· Fachbeitrag · Abrechnung
Abrechnung bei Basistarif-Versicherten: Beachten Sie die Spezialregelungen!
| Seit dem 1. Januar 2009 gibt es den Basistarif in der privaten Krankenversicherung (PKV). Seitdem ist die Zahl der in diesem Tarif Versicherten zwar stark gestiegen, sie bewegt sich aber noch immer auf einem niedrigen Niveau. So tauchen Basistarifversicherte nur vereinzelt in Zahnarztpraxen auf - und oft sind dann den Praxen die Sonderregelungen im Umgang mit dieser Versichertengruppe nicht geläufig. Es folgt ein Überblick zu den Spezialregelungen bei Basistarifversicherten. |
Problem „Eigenbeteiligung an den Kosten“
Ärger mit im Basistarif versicherten Patienten entsteht zum Beispiel oft, wenn diese höhere Eigenanteile als erwartet zu zahlen haben - etwa weil die Versicherung bei Laborkosten nur die Kosten auf Basis des BEL erstattet und der Versicherte die Differenz zur BEB-Abrechnung tragen muss. Bei Rechnungen für Zahnersatz muss der Versicherte häufig etwa 50 Prozent der Kosten selbst tragen. Das stößt oft auf Unverständnis - und fällt auch auf die Zahnarztpraxis und nicht nur auf die Versicherung zurück.
Grundlagen zum Basistarif
Der Basistarif hat Anfang 2009 den bis dahin geltenden sogenannten Standardtarif in der PKV abgelöst. Er steht grundsätzlich allen Personen offen, die bereits in der PKV versichert sind, sich dort versichern könnten oder in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht versichert werden dürfen. Im Basistarif sind seitdem auch all die Personen versichert, die aus finanziellen Gründen eine Krankenversicherung nicht bezahlen konnten.
Im Gegensatz zum Standardtarif, der in erster Linie eine Beitragsbegrenzung vorsah, sind die Leistungen des Basistarifs von der PKV so zu gestalten, dass sie mit dem Umfang des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung „vergleichbar“ sind. Die Leistungen aus diesen privaten Versicherungen müssen nicht denjenigen der GKV genau entsprechen, sondern müssen lediglich in Art, Umfang und Höhe den Leistungen nach dem dritten Kapitel des SGB V, auf die ein Anspruch besteht, jeweils vergleichbar sein. Das Nähere ist nicht von den Vertragspartnern der Gesamt- und Mantelverträge im Rahmen der GKV, sondern gemäß § 12 Abs. 1d Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) einseitig vom Verband der privaten Krankenversicherung festzulegen.
Anders als sonst für die PKV üblich richten sich die Beiträge des Basistarifs nur nach dem Eintrittsalter und dem Geschlecht des Versicherungsnehmers. Der Gesundheitsstatus der zu versichernden Person ist also unerheblich. Der Beitrag darf nicht höher sein als der durchschnittliche Höchstbeitrag in der GKV.
Die Spezialregelungen bei Basistarif-Versicherten
Basistarifversicherte sind Privatversicherte. Sie sind auch abrechnungstechnisch als solche zu behandeln, das heißt, sie erhalten vom Arzt bzw. Zahnarzt eine Rechnung nach der privaten GOZ bzw. GOÄ und im zahntechnischen Bereich nach den dort üblichen Leistungsverzeichnissen. Diese sind dem jeweiligen PKV-Versicherungsunternehmen zur Erstattung einzureichen. Neu war lediglich, dass das Versicherungsunternehmen seine Leistung schuldbefreiend direkt auf das Konto des Leistungserbringers bezahlen kann. Das ist bei „echten“ Privatversicherten nicht ohne Weiteres vorgesehen.
Der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. (PKV-Verband) hat in den „Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Basistarif (MB/BT 2009)“ Folgendes geregelt:
- Basistarifversicherte sind verpflichtet, gegenüber den Leistungserbringern unter Vorlage des vom Versicherer ausgehändigten Ausweises bzw. einer vom Versicherer zur Verfügung gestellten elektronischen Gesundheitskarte auf ihren Versichertenschutz im Basistarif hinzuweisen (B. § 9 Abs. 5 MB/BT 2009). Wird diese Pflicht verletzt, kann ein Verwaltungskostenabschlag abgezogen werden.
- Der Versicherungsschutz bezieht sich gemäß B. § 4 Abs. 2 Satz 1 MB/BT 2009 nur auf Behandlungen durch Vertragsärzte bzw. Vertragszahnärzte. Eine Versorgung kann durch ein Krankenhaus, ein medizinisches Versorgungszentrum oder eine sonstige Einrichtung erfolgen, wenn die Einrichtung zur vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung zugelassen ist.
Der Sicherstellungsauftrag wird durch die KZVen in Deutschland in der Regel durch Vertragszahnärzte erfüllt, die sich zur Behandlung von Basistarifversicherten bereit erklärt haben. Somit besteht keine generelle Behandlungspflicht für den einzelnen Zahnarzt, jedoch eine Behandlungsmöglichkeit. Die KZBV hat in Rundschreiben mitgeteilt, dass durch ständige Rechtsprechung sowohl des Bundessozialgerichts als auch des Bundesverfassungsgerichts geklärt ist, dass keine unmittelbare Verpflichtung des einzelnen Vertragszahnarztes besteht.
Leistungsumfang im Basistarif
Die konkrete Festlegung des Leistungsumfangs hat der PKV-Verband ebenfalls in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Basistarif (MB/BT 2009) vorgenommen. Bezüglich der zahnärztlichen Leistungen beinhalten diese im Wesentlichen folgende Bestimmungen:
- In der Präambel sowie in B. § 1 Abs. 1 Satz 4 der MB/BT 2009 wird klargestellt, dass sich die Erstattungspflicht auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen beschränkt.
- Die Leistungen des Basistarifs werden hinsichtlich Zahnbehandlung und -ersatz sowie Kieferorthopädie im Abschnitt C. der Versicherungsbedingungen näher konkretisiert. Allgemein werden danach nur solche Aufwendungen für zahnärztliche und -technische Leistungen durch Vertragszahnärzte als erstattungsfähig bezeichnet, die für die vertragszahnärztliche Versorgung im Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte bzw. einem diesen ersetzenden Nachfolgevertrag - dem BEMA und den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses - festgelegt sind. Umfasst sind insbesondere:
- a) gezielte Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten,
- b) Erstellung eines Therapie- und Kostenplanes,
- c) Individualprophylaxe nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr,
- d) konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen oder einer kieferorthopädischen Behandlung erbracht werden.
- Faktorerhöhungen: Die erstattungsfähigen Leistungen werden gemäß C. § 1 Abs. 2 MB/BT 2009 bis zum 2,0-fachen Satz der GOZ ersetzt. Bei Leistungen nach der GOÄ beträgt der maximale Steigerungssatz das 1,8-fache, für medizinisch-technische Leistungen der GOÄ (Röntgen etc.) das maximal 1,38-fache und für Laborleistungen der GOÄ das 1,16-fache des Gebührensatzes. Für den ärztlichen Bereich wurden später noch geringere Steigerungssätze vereinbart; diese finden jedoch für Zahnärzte keine Anwendung.
- Mehrkosten für eine höherwertige Versorgung bei Zahnfüllungen hat der Versicherte zu tragen (C. § 1 Abs. 4 MB/BT 2009).
- Leistungen für Schienentherapien und Aufbissbehelfe sowie für systematische Parodontalbehandlungen werden nur erbracht, wenn dem Versicherer vor Behandlungsbeginn ein Therapie- und Kostenplan vorgelegt wird (C. § 1 Abs. 7 MB/BT 2009). Der Versicherer prüft den Plan und gibt der versicherten Person über die zu erwartenden Leistungen Auskunft. Entsprechende Bestimmungen gelten für Leistungen für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen sowie für kieferorthopädische Leistungen.
- Hinsichtlich der Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen ist eine prozentuale Erstattung gemäß den seinerzeitigen Bestimmungen in § 30 SGB V alter Fassung in Höhe von 50 bzw. 60/65 Prozent (vgl. Regelungen zum Bonusheft) vorgesehen. Erstattungsfähig sollen dabei gemäß den Bestimmungen unter C. § 2 Abs. 1 MB/BT 2009 nur Aufwendungen für Leistungen sein, die der vertragszahnärztlichen Regelversorgung entsprechen.
- In C. § 3 Abs. 5 MB/BT 2009 ist hinsichtlich kieferorthopädischer Leistungen eine Begrenzung des Aufwendungsersatzes zunächst auf 80 Prozent, bzw. auf 90 Prozent für das zweite und jedes weitere parallel behandelte Kind vorgesehen. Wie im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung werden die erstattungsfähigen Restkosten nach Behandlungsabschluss vom Versicherer ersetzt.
- Gemäß B. § 6 lit. a und b MB/BT 2009 ist Voraussetzung für die Leistung des Versicherers die Vorlage von Rechnungsoriginalen oder beglaubigten Zweitschriften sowie von Belegen der Leistungserbringer, die den Namen und das Geburtsdatum der behandelten Person, die Krankheitsbezeichnung, die einzelnen zahnärztlichen Leistungen mit Bezeichnung und Nummer gemäß der angewandten Gebührenordnung, die gesondert berechnungsfähigen Auslagen sowie die jeweiligen Behandlungsdaten und die Vertragszahnarztnummer enthalten. Um eine Erstattung zu erlangen, ist der Versicherte auf diese Unterlagen angewiesen.
Konsequenzen für den Basistarifversicherten
Aus den geschilderten Regelungen ergibt sich, dass im Falle der Versorgung mit Zahnersatz auf die aktuelle Vertragsleistung, den befundbezogenen Festzuschuss, abzustellen ist. Die Berechnung der Preise für die Festzuschüsse orientiert sich an der Hälfte der durchschnittlichen Kosten der jeweiligen Regelversorgung. Somit ist das eingangs beschriebene Vorgehen von privaten Versicherungen, nur die Hälfte der Kosten zu erstatten, nachvollziehbar.
Die Berechnung der Leistungen des zahntechnischen Labors für einen Versicherten im Basistarif erfolgt nach dem privaten Leistungs- und Preisverzeichnis des Labors. Daraus ergibt sich eine Differenz, die der Patient als Eigenanteil zu tragen hat. Der Zahnarzt darf keine BEL-II-Abrechnung für diese Leistungen vom Labor verlangen. Die entsprechenden Regelungen des SGB V, insbesondere die Höchstpreisregelungen, finden im Verhältnis zum zahntechnischen Labor keine Anwendung. Allerdings steht es dem Zahnarzt frei, vor Auftragsvergabe mit dem Labor bezüglich der Preisstellung dahingehend zu verhandeln, dass für einen Versicherten im Basistarif für die Regelleistungen nach BEL-Konditionen berechnet wird. Das Labor hat das Recht, den Auftrag gegebenenfalls abzulehnen.
Da der Vertragszahnarzt - außer im Falle dringender Schmerzbeseitigung - nicht zur Versorgung nach den Bedingungen des Basistarifs verpflichtet ist, kann er im Einzelfall entscheiden, ob er den Patienten versorgen will. Wenn ja, ist er an die oben beschriebenen Beschränkungen des Steigerungssatzes gebunden. Diese gelten jedoch immer nur für Leistungen, die mit den Vertragsleistungen vergleichbar sind. Für Leistungen, die im BEMA nicht beschrieben sind oder den Richtlinien nicht entsprechen, gelten sie nicht; hier kann der Gebührenrahmen der GOZ bzw. GOÄ voll ausgeschöpft werden. Das betrifft funktionsanalytische Leistungen genauso wie zum Beispiel implantologische Leistungen oder dentinadhäsive Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich.
PRAXISHINWEIS | Zahnarzt und Patient können jedoch auch vereinbaren, sich von den Bedingungen des Basistarifs insgesamt loszulösen. Für diese Vereinbarung empfiehlt die Bundeszahnärztekammer aus Gründen der Rechtssicherheit die Schriftform. Alle Leistungen sollten zudem schriftlich in Heil- und Kostenplänen geplant werden und dem Patienten sollte ausreichend Zeit zur Überlegung und zur Klärung der Erstattungsleistung seiner PKV gegeben werden. |
