· Fachbeitrag · Abrechnung
BEMA-Lücke: Ist die Füllungspolitur beim GKV-Patienten privat berechenbar?
| Der BEMA enthält für die Politur alter Füllungen keine Gebührenziffer. Daher wurde und wird die BEMA-Nr. 106 (sK) dafür in Ansatz gebracht, obwohl eine Politur nicht im Leistungstext enthalten ist. Es stellt sich immer wieder die Frage, ob diese Maßnahme nicht außerhalb der Kassenverträge privat berechnet werden kann. |
Die Leistungsinhalte der BEMA-Nr. 106 (sK)
Die BEMA-Nr. 106 (Beseitigen scharfer Zahnkanten oder störender Prothesenränder oder Ähnliches, je Sitzung) ist mit rund 10 Euro bewertet. Sie enthält folgende Bestimmungen:
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Außer den in Abrechnungsbestimmung 2 genannten Leistungen sind nach der BEMA-Nr. 106 z. B. noch folgende Maßnahmen berechenbar:
- die Entfernung von Halteelementen an einer Prothese z. B. nach einer Extraktion; die BEMA-Nr. 100a und Befund 6.0 sind hier nicht ansatzfähig;
- die Beseitigung alter, scharfkantiger Füllungsränder: Diese Maßnahme entspricht nicht der Politur einer Füllung;
- Einschleifmaßnahmen im Zusammenhang mit einer konservierenden und/oder chirurgischen Therapie oder am natürlichen Gebiss zum Kauebenenausgleich und zur Entlastung im Zusammenhang mit einer systematischen PAR-Behandlung;
- Einschleifmaßnahmen am natürlichen Gebiss zum Kauebenenausgleich und zur Entlastung im Zusammenhang mit einer Kieferbruch-Behandlung.
Neben der BEMA-Nr. 106 kann die Nr. 89 (Beseitigung grober Artikulations- und Okklusionsstörungen vor Eingliederung von Prothesen und Brücken) für denselben Kiefer nicht abgerechnet werden.
Die „sK“ im Visier der Wirtschaftlichkeitsprüfung
Bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen findet sich die BEMA-Nr. 106 sehr oft auf der Prüfliste. Eine detaillierte Aufzeichnung für den Grund der Anwendung ist erforderlich. Das einzige Beweismittel des Zahnarztes in einer Wirtschaftlichkeitsprüfung ist seine Dokumentation. Das Karteiblatt darf nicht nur die Abrechnungspositionen enthalten, da dies weder sozialrechtlich noch zivil- oder strafrechtlich ausreichend ist. Der Zahnarzt ist vielmehr verpflichtet, im Zusammenhang mit der Betreuung eines Patienten alle im Hinblick auf Anamnese, Befund, Diagnose und Therapie relevanten Aufzeichnungen zu machen.
In Ermangelung einer selbstständigen BEMA-Ziffer für die Politur von Füllungen wird die BEMA-Nr. 106 regelmäßig als allseits tolerierte Hilfsziffer angesetzt. Dies kann jedoch leicht zu einer Überschreitung der 100-Fall-Statistik führen. Diese Statistik ist ein Analysetool der KZVen und Krankenkassen, um die wirtschaftliche Behandlungsweise eines Zahnarztes statistisch zu überprüfen. Deutliche Abweichungen können eine Prüfung zur Folge haben.
PRAXISHINWEIS | Liegt eine Indikation zur Rekonturierung oder Nachpolitur von mehr als einem Zahn oder gar einer größeren Anzahl von Zähnen vor, reicht der Ansatz einer BEMA-Nr. 106 nicht aus, um ein angemessenes Honorar zu erzielen. |
Füllungspolitur bei Kassenpatienten privat berechenbar?
An den Schnittstellen zwischen vertragszahnärztlicher Versorgung und der Vereinbarung privatzahnärztlicher Leistungen ergeben sich auch bezüglich der Füllungspolitur neue Ansätze. Der GOZ-Ausschuss der BZÄK hat in Zusammenarbeit mit der KZBV die Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ beraten. Die BZÄK hat die Berechnung privatzahnärztlicher Leistungen bei einer Behandlung von GKV-Versicherten auf Übereinstimmung mit den Vorschriften der novellierten GOZ geprüft. Demnach gilt für Füllungspolituren:
Eine Leistung nach der GOZ-Nr. 2130 ist mit GKV-Versicherten vereinbarungsfähig, da eine vergleichbare Leistung im Sachleistungskatalog der GKV nicht enthalten ist. Der Leistungstext lautet: „Kontrolle, Finieren/Polieren einer Restauration in separater Sitzung, auch Nachpolieren einer vorhandenen Restauration (2,3-fach 13,45 Euro).“ Die Politur kann für jede einzelne ältere Restauration - gleich aus welchem Material - berechnet werden.
Nicht berechenbar ist die GOZ-Nr. 2130 für die Politur einer in vorausgegangener Sitzung gelegten Füllung oder Restauration nach den Abrechnungsbestimmungen der BEMA-Nrn. 13a-g und GOZ-Nrn. 2060, 2080, 2100 und 2120. Auch sind die Leistungen nach den GOZ-Nrn. 2050 bis 2130 nicht neben den Leistungen nach den Nrn. 2200 bis 2220 berechnungsfähig.
Der Patient muss vor Behandlungsbeginn über die Kosten der Privatleistung aufgeklärt werden. Eine Vereinbarung von außervertraglichen Leistungen nach § 4 Abs. 5 BMV-Z und § 7 Abs. 7 EKVZ sollte unter juristischen Aspekten immer schriftlich vor Behandlungsbeginn erfolgen.
Weiterführender Hinweis
- Ein Muster für eine Privatvereinbarung von außervertraglichen Leistungen finden Sie im Download-Bereich von AAZ (aaz.iww.de) unter der Rubrik „Arbeitshilfen“. Das Muster ist von der KZBV, hat Beispielcharakter und kann als Vorlage in der Praxis verwendet werden.
