· Fachbeitrag · Abrechnung
Schnittstellen Bema/GOZ: Neue KZBV-Broschüre bereinigt regionale Auslegungsunterschiede
| Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) hat gemeinsam mit den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen der Länder (KZVen) und in Abstimmung mit der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) einen Leitfaden „Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ“ an alle Zahnarztpraxen herausgegeben. Dieser fasst die Sichtweise zur Vereinbarkeit von Leistungen der GOZ für GKV-Versicherte neben vertragszahnärztlichen Leistungen sowie deren Abrechnung zusammen. Damit existiert jetzt eine bundeseinheitliche Interpretation, die bisherige regionale Auslegungsunterschiede beseitigen soll. AAZ fasst die wichtigsten Aspekte der 132 Seiten starken Broschüre zusammen und erläutert sie. |
Hintergrund
GKV-Patienten haben heute die Möglichkeit, auch durch die Vereinbarung von Mehrkosten oder zusätzlichen privaten Leistungen am zahnmedizinischen Fortschritt teilzuhaben, oftmals ohne ihren Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse aufgeben zu müssen. Die GOZ von 2012 hat Rahmenbedingungen geändert und neue oder geänderte Leistungen mit sich gebracht. Daher gilt es, zwischen den Vertragsleistungen, die dem Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß § 12 des SGB V entsprechen müssen, und den darüber hinausgehenden Therapiealternativen sauber zu differenzieren.
Hier setzt die neue Broschüre an: Die Vorgaben des SGB V zu Mehrkostenvereinbarungen in der Füllungstherapie oder bei kieferorthopädischen Behandlungen werden dort genauso erläutert wie die vertraglichen Regelungen im BMV-Z bzw. EKVZ oder die Regelungen zum Festzuschusssystem für Zahnersatz. Auch die Regelungen des allgemeinen Teils der GOZ werden beleuchtet. Sie finden die Broschüre auf aaz.iww.de unter „Downloads/Abrechnung“.
Im Folgenden werden einige Auslegungen erläutert, die sich auf die Bereiche Prophylaxe und Parodontitisbehandlung beziehen. Dabei ist grundsätzlich zu beachten, dass sowohl im Bema-Teil 1 (Konservierend-chirurgische Leistungen ...), dem auch die prophylaktischen Leistungen zugeordnet sind, als auch im Bema-Teil 4 (Parodontitisbehandlung) das Zuzahlungsverbot gilt. Leistungen, die als Vertragsleistungen beschrieben sind, dürfen also nicht Gegenstand einer Mehrkostenvereinbarung sein. Daher wird zur richtigen Vereinbarung stets die Privatvereinbarung gemäß § 4 Abs 5 BMV-Z bzw. gemäß § 7 Abs. 7 EKVZ herangezogen.
1. Prophylaktische Leistungen
Für die Leistungen nach
- GOZ-Nr. 1000 „Erstellung eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankungen, Dauer mindestens 25 Minuten“
- GOZ-Nr. 1010 „Kontrolle des Übungserfolges einschließlich weiterer Unterweisung, Dauer mindestens 15 Minuten“ und
- GOZ-Nr. 1020 „Lokale Fluoridierung zur Verbesserung der Zahnhartsubstanz, zur Kariesvorbeugung und -behandlung, mit Lack oder Gel, je Sitzung“
gilt gleichlautend, dass diese Leistungen mit GKV-Versicherten nach Vollendung des 30. Lebensmonats bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres nicht vereinbarungsfähig sind. Werden diese Leistungen jedoch in diesem Zeitraum in einem anderen - gegebenenfalls kürzeren - Turnus erbracht als dies der Bema für die Positionen IP 1 bis IP 4 vorsieht (in der Regel einmal pro Kalenderhalbjahr), ist eine Privatvereinbarung möglich. Dabei ist natürlich Voraussetzung, dass die Leistung bereits wieder medizinisch notwendig ist.
Außerhalb des IP-Zeitraumes - zum Beispiel für erwachsene PAR-Patienten - sind die Leistungen ohnehin nicht als Vertragsleistung abrechenbar.
Lokale Anwendung von Medikamenten zur Kariesvorbeugung
Für die GOZ-Nr. 1030 „Lokale Anwendung von Medikamenten zur Kariesvorbeugung oder initialen Kariesbehandlung mit einer individuell gefertigten Schiene als Medikamententräger, je Kiefer“ gibt es keine Entsprechung im Bema. Daher muss diese Leistung stets privat vereinbart werden. Zum Leistungsinhalt der Bema-Nr. IP4 ist festzustellen, dass konfektionierte Masken als Träger für das Fluoridgel abgegolten sind. Individuelle Fluoridierungsschienen übersteigen das Maß des Ausreichenden und Zweckmäßigen und sind daher grundsätzlich privat zu vereinbaren.
Der Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 1030 beinhaltet allerdings nur die Anwendung, nicht die Herstellung der Schiene. Diese Herstellung kann gegebenenfalls analog nach § 6 Abs. 1 GOZ gesondert berechnet werden, zusätzlich die zahntechnischen Leistungen. Eine Ausnahme bilden hier Strahlenschutzschienen für Krebspatienten. Obgleich dies nicht vertraglich fixiert ist, akzeptieren die Krankenkassen in der Regel die Abrechnung dieser speziellen Schiene als Vertragsleistung, zum Beispiel über Bema-Nr. K2 (zweimal) zuzüglich Material- und Laborkosten.
Professionelle Zahnreinigung
Die „Professionelle Zahnreinigung“, die unter der GOZ-Nr. 1040 beschrieben ist, kann ebenfalls mit dem GKV-Patienten immer vereinbart werden, weil es eine Entsprechung im Bema nicht gibt. Zu beachten ist lediglich, dass diese Leistung nicht in derselben Sitzung erbracht und abgerechnet werden kann, in der der GKV-Patient die „Entfernung harter Zahnbeläge“ nach Bema-Nr. 107 durchführen lässt. Anderenfalls käme es wegen der Überschneidung der Leistungsinhalte zu einer Art unzulässiger Zuzahlung.
2. Leistungen zur Parodontitisbehandlung
Die GOZ-Nr. 4000 beschreibt das „Erstellen und Dokumentieren eines Parodontalstatus“. Diese Leistung kann privat vereinbart werden, wenn keine systematische PAR-Behandlung im Sinne der Behandlungsrichtlinie geplant ist. Damit ist jedoch nicht der Status gemeint, den der Zahnarzt ausschließlich zur Dokumentation des PAR-Befundes erstellt und ablegt. Derartige Leistungen sind grundsätzlich nicht gesondert abrechenbar. Vielmehr geht es um die Planung von PAR-Behandlungsmaßnahmen, die über die Richtlinien hinausgehen - zum Beispiel an Zähnen, die mehr als 75 Prozent Knochenverlust aufweisen und nur mittels zusätzlicher Knochenaufbaumaßnahmen erhaltungsfähig sind.
Subgingivale medikamentöse antibakterielle Lokalapplikation
Neu in der GOZ 2012 wurde die Leistung nach GOZ-Nr. 4025 „Subgingivale medikamentöse antibakterielle Lokalapplikation, je Zahn“ für die Anwendung von Elyzol-Gel, Perio-Chip o.Ä. beschrieben. Eine Analogberechnung darf nicht mehr erfolgen. Eine vergleichbare Vertragsleistung existiert nicht. Daher kann diese Leistung immer privat vereinbart werden.
Die Leistung selbst ist sehr gering bewertet, beschreibt aber auch nur das Einbringen des Mittels in das Parodontium. Das verwendete Material ist gesondert abzurechnen.
Es wurde klargestellt, dass sich die Erbringung der Parodontitisbehandlung im Sinne der Bema-Nrn. P200 ff. und die Leistung nach GOZ-Nr. 4025 nicht gegenseitig ausschließen. Voraussetzung ist allerdings, dass die Vertragsbehandlung der Zähne auch ohne die lokale Antibiotikaanwendung dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen würde.
Entfernung von Zahnbelägen
Bei der Zahnbelagsentfernung gibt es klare Abgrenzungen. Die Leistungen nach den GOZ-Nrn. 4050/4055 „Entfernung harter und weicher Zahnbeläge ggf. einschließlich Polieren an einem einwurzeligen Zahn oder Implantat, auch Brückenglied“ bzw. 4055 für die Entfernung der Zahnbeläge an einem mehrwurzeligen Zahn sind dann abrechenbar, wenn der Patient bereits die Leistung nach der Bema-Nr. 107 erhalten hatte. Das ist meist in der zweiten Sitzung im Kalenderjahr der Fall.
Auch wenn in der Leistungsbeschreibung der Bema-Nr. 107 die weichen Beläge und das Polieren nicht genannt sind, dürfen beide Leistungen nicht zusammen in derselben Sitzung für dieselbe regio abgerechnet werden, da sich Leistungsinhalte überschneiden würden. Lediglich bei Implantatpfeilern ist bereits die erste Belagsentfernung im Kalenderjahr eine Privatleistung im Sinne der GOZ-Nr. 4050.
Die Wartefrist nach der Abrechnungsbestimmung in der GOZ von 30 Tagen gilt dann nicht, wenn ein Kassenpatient zum Beispiel in der ersten Sitzung nur einen Kiefer im Sinne der Bema-Nr. 107 behandeln lässt, weil er schmerzempfindlich ist oder sehr viele Konkremente vorhanden sind, und in der zweiten Sitzung am Folgetag der andere Kiefer behandelt wird. Bereits diese zweite Sitzung ist nach GOZ privat zu berechnen, weil sich der Leistungsanspruch nach Bema auf die Sitzung und nicht auf einzelne Zähne bezieht.
Kontrolle nach Entfernung von Zahnbelägen
Die Leistung nach GOZ-Nr. 4060 „Kontrolle nach Entfernung harter und weicher Zahnbeläge oder professioneller Zahnreinigung nach der Nummer 1040 mit Nachreinigung einschließlich Polieren, je Zahn, oder Implantat, auch Brückenglied“ muss grundsätzlich privat vereinbart werden, weil Vergleichbares im Bema nicht enthalten ist. Sie ist in gesonderter Sitzung auch nach Erbringung der Bema-Nr. 107 vereinbarungsfähig.
Parodontalchirugische Eingriffe
Für die parodontalchirugischen Eingriffe im Sinne des geschlossenen Vorgehens haben beim GKV-Patienten die Bema-Nrn. P200 und P201 Vorrang. Das gilt auch dann, wenn selbstständige zusätzliche Leistungen, wie Laseranwendung zur Taschenentkeimung oder die photodynamische Therapie an diesen Parodontien geplant sind.
Entsprechen die Voraussetzungen jedoch nicht den Behandlungsrichtlinien, so müssen stattdessen die GOZ-Nrn. 4070/4075 „Parodontalchirurgische Therapie (insbesondere Entfernung subgingivaler Konkremente und Wurzelglättung) an einem einwurzeligen Zahn oder Implantat, geschlossenes Vorgehen“/„Parodontalchirurgische Therapie (…) an einem mehrwurzeligen Zahn, geschlossenes Vorgehen“ privat vereinbart werden. Das gilt wiederum bei starkem Attachmentverlust von mehr als 75 Prozent und entsprechenden Lockerungsgraden, aber immer auch für Implantatpfeiler.
Offene PAR-Therapie - Lappenoperationen
Die offene PAR-Therapie nach den GOZ-Nrn. 4090/4100 „Lappenoperation, offene Kürettage, einschließlich Osteoplastik an einem Frontzahn, je Parodontium“/„Lappenoperation, offene Kürettage, einschließlich Osteoplastik an einem Seitenzahn, je Parodontium“ wird ebenfalls nur dann privat vereinbart, wenn die Bema-Nrn. P202/P203 aufgrund der Richtlinienvorgaben keine Anwendung finden.
Als Besonderheit ist die Auslegung zu nennen, dass dies zum Beispiel dann gelte, wenn eine Sondierungstiefe von 5,5 mm oder weniger festgestellt wurde und dennoch ein offenes Vorgehen indiziert ist. Das ist vertretbar, denn die Bema-Nrn. P200/P201 kommen nicht in Frage, weil ein offenes Vorgehen durchgeführt wird; die Bema-Nrn. P202/P203 können ebenfalls nicht greifen, weil die Taschentiefen nicht den Vorgaben der Behandlungsrichtlinien entsprechen. Somit kommt nur eine private Berechnung nach GOZ-Nrn. 4090/4100 infrage.
Gingivektomie/Gingivoplastik
Die Abrechnung der GOZ-Nr. 4080 „Gingivektomie, Gingivoplastik, je Parodontium“ kommt beim GKV-Patienten dann nicht infrage, wenn Leistungen nach den Bema-Nrn. P200 bis P203 abgerechnet werden. Dann gehören Gingivektomie oder Gingivoplastik bereits zum Leistungsinhalt und sind somit abgegolten. Nur bei einer privaten Berechnung der GOZ-Nrn. 4070/4075 oder 4090/4100 ist die GOZ-Nr. 4080 ebenfalls ansetzbar.
Laseranwendung
Die Anwendung des Lasers, zum Beispiel zur Taschenentkeimung, kann neben den Bema-Nrn. P200 bis P203 zusätzlich privat abgerechnet werden, ohne dass der Patient seinen Sachleistungsanspruch verliert. In diesem Fall wird für den Laser aber nicht die GOZ-Nr. 0120 „Zuschlag für die Anwendung eines Lasers bei den Leistungen nach den Nummern 2410, 3070, 3080, 3210, 3240, 4080, 4090, 4100, 4130, 4133 und 9160“ herangezogen.
Da die genannten GOZ-Nrn. für die PAR-Behandlung selbst als „Basis“ fehlen, kann auch der Zuschlag nach GOZ-Nr. 0120 nicht greifen. Daher wird der Laser in diesem Fall analog gemäß § 6 Abs. 1 GOZ abgerechnet.
Regenerative Maßnahmen
Auch regenerative Maßnahmen können neben den Vertragsleistungen nach P202 und P203 als zusätzliche Maßnahmen privat vereinbart werden. Hier sind zu nennen
- die GOZ-Nr. 4110 „Auffüllen von parodontalen Knochendefekten mit Aufbaumaterial (Knochen- und/oder Knochenersatzmaterial), auch Einbringen von Proteinen, zur regenerativen Behandlung parodontaler Defekte, ggf. einschließlich Materialentnahme im Aufbaugebiet, je Zahn oder Parodontium oder Implantat“ und
- die GOZ-Nr. 4138 „Verwendung einer Membran zur Behandlung eines Knochendefektes einschließlich Fixierung, je Zahn, je Implantat“.
Wichtig ist allerdings, dass die zu behandelnden Zähne auch ohne diese Maßnahmen erhaltungsfähig im Sinne der Behandlungsrichtlinien wären. Anderenfalls ist die PAR-Behandlung an diesem Parodontium unwirtschaftlich und muss insgesamt privat vereinbart werden.
PRAXISHINWEIS | Unabhängig von allen Abgrenzungsfragen und Leistungsansprüchen bleibt es dem Zahnarzt unbenommen, jede Behandlung, auch die im Bema beschriebenen Leistungen, mit dem GKV-Patienten im Rahmen der Vertragsfreiheit privat zu vereinbaren. Voraussetzung ist jedoch - gerade nach Einführung des Patientenrechtegesetzes - eine ausführliche Information und Aufklärung (auch Kostenaufklärung!), die Einwilligung des Patienten in die Behandlung, die Dokumentation all dessen und eine wirksame, vom Patienten unterschriebene Privatvereinbarung. |
Weiterführender Hinweis
- In der nächsten Ausgabe berichtet AAZ über weitere Schnittstellen der Bema- und GOZ-Abrechnung, dann mit den Schwerpunkten konservierende und chirurgische Leistungen.
