· Fachbeitrag · Abrechnungswissen
Zahnersatz und Aufbissbehelfe: Abrechnung bei Verwendung des Gesichtsbogens unterschiedlich!
| Mit der Einführung des neuen BEL II-2014 war klargestellt worden, dass Leistungen wie Kronen, Brücken oder Prothesen sowie Aufbissbehelfe nur noch dann nach BEL II abzurechnen seien, wenn sie unter Verwendung eines Mittelwertartikulators erbracht wurden. Dies und die Forderung nach einer einheitlichen Rechnung des Zahntechnikers im Sinne von § 3 Abs. 3 der Einleitenden Bestimmungen des BEL II-2014 führten zu der Diskussion, wie diese Leistungen abzurechnen sind, wenn anstelle des Mittelwertartikulators ein voll- oder teiladjustierbarer Artikulator verwendet wird. Eine Gemeinsame Erklärung dazu brachte inzwischen Klarheit. |
Auslegungen waren unterschiedlich
Die zwischenzeitlich verschiedenen Auslegungen sind möglicherweise auch darauf zurückzuführen, dass die KZVen und die KZBV auf ihrer jährlichen Festzuschusskonferenz noch im Mai 2014 - also gut einen Monat nach Inkrafttreten des BEL II-2014 - davon ausgegangen waren, dass für Zahnersatz sowohl getrennte als auch einheitliche Rechnungen möglich wären. Seit dem Oktober 2014 steht jedoch fest, dass bei Zahnersatz an der Forderung der Einleitenden Bestimmungen des BEL II nach einer einheitlichen Rechnungslegung des Zahntechnikers festgehalten wird.
Klärung durch Gemeinsame Erklärung
Mit der Gemeinsamen Erklärung vom GKV-Spitzenverband, dem Verband der Zahntechniker-Innungen (VDZI) sowie der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) zur Berechnung bei Verwendung eines Gesichtsbogens vom 10. Oktober 2014 sind diese Auslegungsfragen geregelt worden. Danach stellt die Modellmontage mithilfe eines Gesichtsbogens nach wie vor einen zahntechnischen Mehraufwand dar, der gesondert berechnet werden kann.
Die Vorgehensweise unterscheidet sich jedoch grundlegend bei der Abrechnung von Festzuschüssen für Zahnersatz bzw. bei der Abrechnung von Aufbissbehelfen.
1. Abrechnung von Aufbissbehelfen
Schienen bzw. Aufbissbehelfe sind als Sachleistung im BEMA und BEL II beschrieben. Damit der Versicherte bei der Versorgung mit adjustierten Aufbissbehelfen seinen Anspruch auf Sachleistung nicht verliert, wenn die Modellmontage mithilfe eines Gesichtsbogens erfolgt, sind die in diesem Zusammenhang anfallenden zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen gesondert mit ihm zu vereinbaren.
Das führt zu einer getrennten Abrechnung
- a) der Schiene nach BEMA und BEL II über das Kieferbruchformular und
- b) der funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen einschließlich der Modellmontage mithilfe eines Gesichtsbogens mit dem Patienten gesondert nach GOZ und BEB.
Hier wird ausnahmsweise von der Forderung des § 3 Abs. 3 der Einleitenden Bestimmungen des BEL II abgewichen und eine getrennte Abrechnung der zahntechnischen Leistungen zugelassen. Auch der Zahnarzt vereinbart die FAL-Leistungen getrennt privat mit dem Patienten.
2. Abrechnung von Zahnersatz
Bei Zahnersatz wird eine einheitliche Rechnungsstellung des Labors verlangt. Hier führt die Modellmontage mithilfe eines Gesichtsbogens in einen Artikulator entsprechend der Systematik des befundbezogenen Festzuschuss-Systems insgesamt zu einer gleichartigen Versorgung nach § 55 Abs. 4 SGB V. Der Zahnarzt rechnet die funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen nach GOZ gesondert gegenüber dem Versicherten ab.
Der Zahnersatz selbst wird allein durch den Artikulator nicht gleichartig und gegebenenfalls als Regelversorgung nach BEMA abgerechnet. Der Techniker rechnet den zahntechnischen Mehraufwand privat ab (zum Beispiel nach BEB) und das Werkstück selbst nach BEL II. Der Techniker rechnet den zahntechnischen Mehraufwand für die funktionsanalytischen Leistungen privat ab (z.B. nach BEB) und das Werkstück selbst nach BEL II. Nur dann, wenn ein herstellungsbedingter zahntechnischer Mehraufwand für das Werkstück selbst anfällt, greifen die bekannten Regelungen für gleich- oder andersartigen Zahnersatz.
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Eine Modellgussprothese ist auch dann als Regelversorgungsbestandteil nach BEMA und BEL II abzurechnen, wenn die Modelle in den adjustierbaren Artikulator eingestellt werden. Insgesamt wird der Fall wie ein gleichartiger behandelt. |
Durch die Einstufung des Falls als gleichartig wird auch verhindert, dass sich eine Krankenkasse an den Kosten der FAL-Leistungen bei einem Härtefall-Patienten beteiligt; dieser erhält nur den doppelten Festzuschuss.
Ist die Versorgung an sich höherwertig, weil zum Beispiel anstelle der Regelversorgung Modellgussprothese eine festsitzende Keramikbrücke eingesetzt wird, wird wiederum neben den privaten Leistungen für die Modellmontage im Artikulator auch das Werkstück selbst als andersartige Versorgung nach GOZ und BEB abgerechnet.
