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Lokale Fluoridierungen in kurzen Abständen machen Abrechnung der BEMA-Nr. IP4 unzulässig
| Die Abrechnung mehrerer lokaler Fluoridierungen nach BEMA-Nr. IP4 im Abstand weniger Tage oder Wochen ist unzulässig, selbst wenn die einzelnen Behandlungen in unterschiedlichen Kalenderhalbjahren stattfinden. Eine solche Abrechnung steht nicht im Einklang mit den Abrechnungsbestimmungen. So entschied das Sozialgericht (SG) München mit rechtskräftigem Urteil vom 19. Mai 2016 (Az. S 21 KA 5210/15, Abruf-Nr. 188076 ). |
Nach Auffassung des Gerichts durfte die zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung eine sachlich-rechnerische Berichtigung der BEMA-Nr. IP4 durchführen. Aus Nr. 3 der Abrechnungsbestimmungen zur IP4 ergebe sich, dass eine lokale Fluoridierung regelmäßig nur einmal und lediglich bei Versicherten mit hohem Kariesrisiko (Nr. 4 der Abrechnungsbestimmungen) zweimal im Halbjahr abgerechnet werden kann. Der Wortlaut der BEMA-Nr. IP4 wird dabei durch die Regelungen der Individualprophylaxe-Vereinbarung ergänzt, die in § 1 Abs. 2 auf die Individualprophylaxe-Richtlinien verweisen. Aus der Gesamtschau der Nr. 3 der Abrechnungsbestimmungen der BEMA-Nr. IP4 und Nr. 11 Satz 5 der Individualprophylaxe-Richtlinien gehe hervor, dass die Durchführung der Fluoridierung einmal im Kalenderhalbjahr und insoweit in regelmäßigen Abständen von ca. sechs Monaten erfolgen soll.
Zwar enthalten die Individualprophylaxe-Richtlinien keine Vorgaben für die Konstellation der Nr. 4 der Abrechnungsbestimmungen zur IP4 (hohes Kariesrisiko, s. o.), jedoch ist Nr. 11 der Individualprophylaxe-Richtlinien zu entnehmen, dass eine Anwendung in regelmäßigen Abständen vorgesehen ist. Vor diesem Hintergrund entspricht es - selbst bei jeweils einmaliger Durchführung der Fluoridierung im Kalenderhalbjahr - nicht den Vorgaben der Individualprophylaxe-Richtlinien, wenn zwischen den einzelnen Durchführungen lediglich wenige Tage oder Wochen (und ein Halbjahreswechsel) liegen. Dies würde dem Grundgedanken der Nr. 11 der Individualprophylaxe-Richtlinien nicht entsprechen. Daher sei bei der lokalen Fluoridierung nach BEMA-Nr. IP4 auch im Falle eines erhöhten Kariesrisikos auf eine Anwendung in möglichst regelmäßigen Abständen - also ca. alle drei Monate - zu achten.
PRAXISHINWEIS | Nach Ziffer 4 der Prophylaxe-Richtlinien wird ein hohes Kariesrisiko durch die folgenden Werte des Karies-Index DMF-T/DMF-S angezeigt:
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