22.02.2017 · Fachbeitrag · BEMA-HKP

Rund um den BEMA-HKP (Teil 5): Vorgehen bei Änderungen am HKP und Abrechnung

von ZMV Birgit Sayn; Praxisschulung, Seminare und Coaching, Leverkusen

| Der Zahnarzt muss im Zusammenhang mit dem Erstellen von Heil- und Kostenplänen (HKPs) viele Details beachten. In Teil 5 dieser Beitragsserie geht es darum, welches Vorgehen sich empfiehlt, wenn Änderungen am HKP notwendig werden und was dann bei der Abrechnung zu beachten ist. |

Sind HKP-Änderungen der Krankenkasse mitzuteilen?

Immer wieder kommt es zu Unstimmigkeiten mit Krankenkassen, wenn ein anderer Zahnersatz eingegliedert wurde als der genehmigte. Oftmals werden Regelversorgungen von der Krankenkasse genehmigt, jedoch wird, nachdem die Prothetik fertiggestellt wurde, eine andere Versorgungsart eingegliedert. Die Krankenkasse muss über die geänderte Therapie umgehend informiert werden, da es sich beim Festsetzen der Zuschüsse um eine Urkunde handelt, die der Zahnarzt nicht einseitig ohne Zustimmung der Krankenkasse ändern darf. Eine Befund- und/oder Planungsänderung bedingt immer eine Angleichung der Verwaltungsentscheidung. Die Rechtsgrundlage findet sich im BMV-Z (Anlage 3) und EKVZ (Anlage 4) der Vereinbarung zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV über Zahnersatzversorgungen. Dort heißt es: „Nach der Genehmigung sind Änderungen des Befunds oder der tatsächlich geplanten Versorgung der Krankenkasse zur Neufestsetzung der Festzuschüsse mitzuteilen.“ Eine Ausnahme gilt für die Befunde 1.4 und 1.5.

Der Festzuschuss wird für die erstmalig geplante und von der Krankenkasse bewilligte Therapie gewährt, sodass es bei Abweichungen zu einer sachlich-rechnerischen Berichtigung mit der Folge eines Absetzens des gesamten HKPs kommt - wobei disziplinarische Maßnahmen möglich sind. Wenn sich im Therapieverlauf Änderungen ergeben, muss der HKP - ggf. mit Teil 2 - berichtigt der Krankenkasse zugestellt werden, damit der Festzuschuss neu festgesetzt werden kann. So urteilte das Bundessozialgericht (BSG) am 07.05.2013 (Az. B 1 KR 5/12 R).