· Fachbeitrag · Festzuschüsse
Festzuschussermittlung für Härtefallpatienten bei verschiedenen Versorgungen
| Härtefallpatienten haben grundsätzlich Anspruch auf eine zuzahlungsfreie Zahnersatzversorgung - dies jedoch nur im Rahmen der Regelversorgungen. Die Zuzahlungsfreiheit ist sichergestellt durch den doppelten Festzuschuss. Bleibt der Gesamtrechnungsbetrag unter dem doppelten Festzuschuss, ist der Erstattungsanspruch des Patienten auf den Gesamtrechnungsbetrag begrenzt. Nachfolgend wird anhand von Beispielen mit unterschiedlichen Versorgungsarten erläutert, welche Festzuschüsse den Härtefallpatienten zustehen. |
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K | B | B | KV | ||||||||||||||||||
In diesem Fall werden folgende Festzuschüsse gewährt: 1 x 2.2, 1 x 2.7. Die Berechnung erfolgt nach Bema (4 x 19, 1 x 91a, 1 x 91b, 1 x 92 plus ggf. Bema-Nrn. 98a und 89). Der Rechnungsbetrag wird komplett erstattet. Reicht der doppelte Festzuschuss für die Regelversorgung nicht aus, ist die Krankenkasse verpflichtet, die vollen Kosten zu übernehmen.
Wählt der Patient eine Regelversorgung mit Edelmetall/Reinmetall, werden die tatsächlich angefallenen Kosten unter Abzug der Edelmetall- bzw. Reinmetallkosten (inklusive Umsatzsteuer - USt) von der Krankenkasse übernommen. Die Krankenkasse trägt nur die Kosten für NEM-Legierungen; die Mehrkosten für Edelmetalllegierungen trägt der Härtefall-Versicherte selbst. Die Mehrkosten ergeben sich aus der Differenz der Kosten für die jeweils verwendete Edelmetalllegierung oder Reinmetall abzüglich der für die jeweilige Regelversorgung vorgesehenen NEM-Abrechnungsbeträge inklusive Mehrwertsteuer. Für den oben genannten Beispielsbefund ergibt sich in diesem Fall folgende Berechnung für den Versichertenanteil.
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Zahnärztliches Honorar | 384 Punkte | 298,41 Euro |
Laborkosten inkl. Edelmetall | 1319,73 Euro | |
Gesamtkosten | 1618,14 Euro | |
abzgl. Edelmetall | 15 g x 58,50 Euro (inkl. USt) | 877,50 Euro |
Zwischensumme | 740,64 Euro | |
zzgl. NEM-Zuschlag | 4 x 11,03 Euro (inkl. USt) | 44,12 Euro |
Festzuschuss | 784,76 Euro | |
Versichertenanteil | 833,38 Euro | |
Auch bei Verwendung hochgoldhaltiger Legierungen bleibt die Versorgung Regelversorgung.
Anspruch auf Festzuschüsse bei Zahnersatza
Härtefallpatienten haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach § 55 Abs. 2 Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden. Wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den doppelten Festzuschuss nach entsprechender vorheriger Prüfung des Anspruchs.
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KM | BM | BM | KM | ||||||||||||||||||
Bei dieser gleichartigen Versorgung bleiben die Festzuschüsse gleich. Die Berechnung erfolgt nach Bema für die Provisorien (4 x 19 plus ggf. Bema-Nrn. 98a und 89)) sowie nach GOZ für die definitive Arbeit (2 x 5010, 1 x 5070). Die Beteiligung der Krankenkassen ist jetzt auf den doppelten Festzuschuss beschränkt (777,84 Euro).
Welchen Festzuschuss bekommt der Härtefallpatient, wenn er sich für eine einfachere Versorgung (Modellgussprothese statt Brücken) entscheidet?
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K | B | B | KV | KV | B | B | K | ||||||||||||||
H | E | E | H | H | E | E | H | ||||||||||||||
Wechselt der Patient die Versorgungsform (in diesem Fall herausnehmbarer Zahnersatz statt festsitzendem), liegt eine andersartige Versorgung vor. Auch beim Härtefall gelten diese grundsätzlichen Regeln.
In diesem Fall werden folgende Festzuschüsse gewährt: 2 x 2.2, 2 x 2.7. Die Berechnung erfolgt nach GOZ (1 x 5210 [Modellgussprothese], 2 x 5070 [Prothesenspanne], 1 x 5170 [individuelle Abformung]). Die Höhe des Festzuschusses entspricht in diesem Fall der Rechnungshöhe, da die Kosten für die Modellgussprothese deutlich geringer ausfallen dürften als der doppelte Festzuschuss für zwei Brücken.
