30.05.2012 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

Formulieren Sie Ihre eigenen Begründungen!

von Christine Baumeister-Henning, Haltern am See; www.ch-baumeister.de

| Aus dem § 5 GOZ ergibt sich, dass es dem Zahnarzt überlassen bleibt, die Höhe seines Honorars durch Multiplikation des Einfachsatzes bis zum Faktor 2,3 zu bestimmen, ohne dass er sie rechtfertigen müsste. Erst zwischen den Faktoren 2,3 und 3,5 muss ein Grund angegeben werden. Ausweislich der GOZ-Analyse der Bundeszahnärztekammer gehen Zahnärzte nach wie vor verhalten mit dem Bemessen ihrer Gebühren um. Die Gründe hierfür liegen wohl vor allem in der Schwierigkeit bei der Formulierung einer nachvollziehbaren Begründung und in der mangelnden Erstattung von Leistungen oberhalb des Faktors 2,3 durch Kostenerstatter, insbesondere durch die Beihilfe. |

Musterschreiben für Beihilfe-Patienten

Der Verordnungsgeber hat in § 10 GOZ verfügt, dass ein Überschreiten des Faktors 2,3 für den Patienten verständlich und nachvollziehbar zu begründen ist. Versteht der Patient die Begründung nicht, muss der Zahnarzt sie erläutern. Die Erläuterungspflicht dient also nur dazu, dem Patienten eine ihm nicht plausible Begründung verständlich zu machen, was auch mündlich geschehen kann. Gerade Beihilfeberechtigte reichen ihren Bescheid oftmals in der Praxis mit dem Hinweis „Ihre Begründung ist nicht ausreichend“ ein und fordern den Zahnarzt auf, ihre Begründung zu erläutern. Die Erfahrung zeigt: Auch eine nachträgliche Erläuterung führt nicht zu einer höheren Erstattung. Um diese bürokratische Belastung zu reduzieren, haben wir folgendes Musterschreiben erstellt (aaz.iww.de; unter „Downloads“ in der Rubrik „Musterschreiben“):

Wir bedanken uns für Ihre freundliche Information bezüglich der Erstattung durch die Beihilfefestsetzungsstelle.

Wir haben das Schreiben aufmerksam gelesen und unsere Rechnungsstellung sorgfältig geprüft. Das Erstattungssystem der Beihilfe und die zahnärztliche Gebührenordnung sind zwei unterschiedliche Rechtssysteme. Dies bedeutet, dass eine Leistung zwar berechnungsfähig, aber oft nicht oder nur teilweise erstattungsfähig ist. Die Beihilfe-Richtlinien sind inzwischen sehr restriktiv, zahlreiche Leistungen werden nicht mehr übernommen. Beihilfen sind Zuwendungen eines öffentlich-rechtlichen Dienstherrn zur Ergänzung der in Geburts-, Krankheits- und Todesfällen entstehenden Kosten. Es widerspricht dem Grundgedanken des Beihilfenrechts, eine Vollkostenerstattung vorzunehmen. Die Erstattung durch Beihilfenfestsetzungsstellen ist durch Beihilfevorschriften sowie durch entsprechende Erlässe des Finanzministeriums geregelt.

Das BVerwG hat die Erstattung von Leistungen, die oberhalb des 2,3-fachen Gebührensatzes angesetzt wurden, an sehr strenge Kriterien geknüpft. In der Praxis wirkt sich das so aus, dass eine Erstattung dieser Gebühren nur dann erfolgt, wenn der Patient selbst ganz besondere Erschwernisse mitbringt, zum Beispiel eine schwere Allgemeinerkrankung. Wirtschaftlich hat dies für Sie zur Folge, dass Leistungen, die oberhalb des 2,3-fachen Satzes berechnet werden, in der Regel durch die Beihilfe keine Anerkennung finden werden. Die von uns abgegebene Begründung ist sachlich und fachlich korrekt und bedarf unsererseits keiner Ergänzung. Sollte es Verständnisprobleme geben, erläutern wir Ihnen die Gründe für den erhöhten Faktor gern in einem persönlichen Gespräch. Vereinbaren Sie hierzu einfach einen Termin mit unserer Mitarbeiterin.