05.03.2025 · Fachbeitrag · Nylonprothesen

So rechnen Sie eine Valplast-Interimsprothese ab

von Dental-Betriebswirtin Birgit Sayn, ZMV, sayn-rechenart.de

| Metallfreie flexible Interimsprothesen bestehen aus einem Polyamid- bzw. Nylonmaterial, wie zum Beispiel Valplast und Sunflexprothesen. Lange Zeit wurde diese Prothese grundsätzlich als gleich- oder andersartige Versorgung eingestuft. Am 28.11.2024 teilte die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) Saarland per Rundschreiben mit, dass die Versorgung mit einer Valplast-Interimsprothese für die Versorgung von gesetzlich Versicherten generell festzuschussfähig ist. Die KZV stützt sich dabei auf ein Urteil des Landessozialgerichts ( LSG) Sachsen-Anhalt vom 22.04.2021 (Az. L 6 KR 48/17 ). Nach einer Zusammenfassung des Urteils veranschaulicht dieser Beitrag die Abrechnung einer Valplast-Interimsprothese an einem Beispiel. |

LSG Sachsen-Anhalt: „Valplast ist keine NUB!“

In seinem Urteil vom 22.04.2021 hat das LSG Sachsen-Anhalt die Rechtsgrundlage für die markante Änderung in der Abrechnung von Valplast-Prothesen geschaffen. Kernaussage des Urteils: „Für die Versorgung mit einer Valplast-Interimsprothese ist die Befundklasse 5.1 Festzuschuss-Richtlinie einschlägig. Es handelt sich insoweit um keine neue, eigenständig zu bewertende Behandlungsmethode.“ Die Bewertung neuer Behandlungsmethoden (NUB) ist in § 135 Sozialgesetzbuch (SGB) V geregelt. Demnach dürfen NUB in der vertragszahnärztlichen Versorgung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Empfehlungen in Form von Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V abgegeben hat (siehe AAZ 07/2023, Seite 9 f.)

Sachverhalt: Krankenkasse lehnt Festzuschuss ab, Patient klagt erfolgreich

Ein gesetzlich versicherter Patient reichte bei seiner Krankenkasse einen Therapieplan für eine Interimsprothese zum Ersatz der Zähne 36 und 37 ein. Es handelte sich um eine Valplastprothese (bestehend aus thermoplastischem Nylonmaterial ohne Verwendung von Metallklammern) zum temporären Verbleib. Die Krankenkasse lehnt einen Festzuschuss mit der Begründung ab, es handle sich gegenwärtig nicht um eine gemäß § 135 Abs. 1 SGB V anerkannte Behandlungsmethode. Der Widerspruch des Patienten wurde von der Krankenkasse als unbegründet zurückgewiesen.