· Fachbeitrag · Prophylaxe
Musterschreiben: Wie können Sie reagieren, wenn Kostenträger die Erstattung der PZR verweigern?
| Mit der Novellierung der GOZ hat der Verordnungsgeber die professionelle Zahnreinigung (PZR) unter der GOZ-Nr. 1040 als selbstständige, medizinisch notwendige Leistung in die GOZ aufgenommen. Dessen ungeachtet lehnen manche Kostenträger die Erstattung ab. Wie können Sie darauf reagieren? Das nachfolgende Musterschreiben können Sie im Falle eines Erstattungsproblems bei der PZR für die Antwort an den Patienten verwenden.|
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Sehr geehrte(r) ...! Nach den uns vorgelegten Unterlagen verweigert Ihre private Krankenversicherung die Erstattung der professionellen Zahnreinigung. Sie tut dies mit dem Hinweis, es handele sich hierbei um eine rein prophylaktische Maßnahme und nicht um eine versicherte Heilbehandlung. Tatsächlich hat der Verordnungsgeber die professionelle Zahnreinigung im Abschnitt „B. Prophylaktische Leistungen“ aufgeführt. Dies bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass es sich hierbei nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handelt. Grundsätzlich richtet sich die Erstattungsfähigkeit von zahnmedizinischen Leistungen nach dem jeweiligen Tarif des Versicherungsvertrages, der individuelle Abweichungen und Beschränkungen enthalten kann. Allerdings werden von den meisten Versicherern die Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) verwendet. Dort wird unter § 1 Abs. 2 der Versicherungsfall - definiert als Erstattungsanspruch des Versicherten gegen seine Versicherung - als medizinisch notwendige Heilbehandlung definiert. Auch aus § 192 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) ergibt sich eine gesetzliche Verpflichtung der privaten Krankenversicherung, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung zu erstatten. Die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) beschreibt in ihrem Leistungskatalog ausschließlich medizinisch notwendige Leistungen. Die zahnmedizinische Notwendigkeit richtet sich nach objektiven Erkenntnissen (Befunden) und ist immer dann gegeben, wenn und solange es nach den zum Zeitpunkt der Planung und Durchführung der Therapie erhobenen Befunden und den hierauf beruhenden zahnärztlichen Erkenntnissen (zahnmedizinische Wissenschaft) vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (Bundesgerichtshof, Urteil vom 29. Mai 1991). Das ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern oder einer Verschlimmerung vorzubeugen. Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Zahnbetts können in einem frühen Stadium (Gingivitis/PSI-Code >0) durch die professionelle Zahnreinigung gelindert werden oder aber es kann einer Verschlimmerung vorgebeugt werden. Damit ist auch unter Berücksichtigung der Auffassung des Bundesgerichtshofs die professionelle Zahnreinigung eine versicherte und somit folgerichtig auch erstattungsfähige Leistung. Mit freundlichen Grüßen |
Weiterführender Hinweis
- Dieses Musterschreiben können Sie im Download-Bereich (www.aaz.iww.de) unter der Rubrik „Musterschreiben und -formulierungen“ aufrufen und in Ihrer Praxis verwenden.
