24.04.2019 · Fachbeitrag · Sachlich-rechnerische Berichtigungen

Zahnersatz: Beanstandungen der Krankenkassen verhindern (Teil 2) ‒ so geht‘s

| Da es im Bereich Prothetik keine Wirtschaftlichkeitsprüfungen gibt, können Krankenkassen Abrechnungen in diesem Bereich über Berichtigungsanträge richtigstellen lassen. Einige Gründe, aus denen Krankenkassen Beanstandungen ableiten und wie Sie diese verhindern können, wurden bereits in Teil 1 dieser Beitragsserie beleuchtet (siehe AAZ 04/2019, Seite 5 ff.). In dieser Ausgabe zeigt AAZ weitere Gründe auf. |

Wann sind Abrechnungen ohne Genehmigung möglich?

Nach den Vorgaben des Bundesmantelvertrags-Zahnärzte (BMV-Z) ist der Heil- und Kostenplan (HKP) der Krankenkasse grundsätzlich vor Beginn der Behandlung vorzulegen. Das gibt der Krankenkasse die Möglichkeit, den HKP insgesamt zu prüfen, wozu sie vertraglich verpflichtet ist. Zudem kann die Krankenkasse ein Gutachterverfahren einleiten und so den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen.

Nimmt der Zahnarzt der Krankenkasse diese Möglichkeit und beginnt er vor der Genehmigung, wird diese u. U. die Kostenübernahme verweigern. Ein Abweichen von dieser Vorgabe ist nur in zwei Situationen zulässig: