Zahnersatz: Beanstandungen der Krankenkassen verhindern (Teil 1) ‒ so geht‘s

| Im Bereich der prothetischen Versorgung wird keine Wirtschaftlichkeitsprüfung durchgeführt. Das bedeutet für Krankenkassen: Sie können Abrechnungen in diesem Leistungsbereich nur über Berichtigungsanträge richtigstellen lassen und zu Unrecht bezahlte Leistungen (hier also Festzuschüsse) zurückfordern. In Zeiten klammer Kassen überrascht es nicht, dass die Krankenkassen hiervon rege Gebrauch machen. In der mit diesem Teil startenden Beitragsserie stellt AAZ die häufigsten Beanstandungen der Kassen vor und zeigt auf, wie Praxen diese von vornherein vermeiden können. |

Grundsätze zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung

Durch die Anwendung des befundbezogenen Festzuschuss-Systems wird die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei Zahnersatz im Wesentlichen gewährleistet. Daher gibt es in diesem Bereich keine Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die Festzuschüsse orientieren sich an der Regelversorgung. Diese stellt letztlich die Umsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 SGB V dar.

Bei Zweifeln an der Richtigkeit der prothetischen Abrechnung schicken die Krankenkassen ihre sachlich-rechnerischen Berichtigungsanträge an die KZVen. Infolge des Datenträgeraustauschs bzw. der papierlosen Abrechnung haben die Kassen inzwischen gute Auswertungsmöglichkeiten der Datensätze. Sie können ‒ wie die KZVen ‒ ebenfalls Abrechnungsmodule einsetzen, um Fehler aufzudecken. Insofern ist die Wahrscheinlichkeit, dass ihnen Fehler auffallen, hoch ‒ und mithin die Anzahl von Berichtigungsanträgen.