05.04.2013 · Fachbeitrag · Zahnersatzabrechnung 

Abrechnung von Mischfällen: Manchmal muss man genau hinschauen!  

| Ein Mischfall liegt nach der Definition der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung dann vor, wenn in einer Zahnersatzversorgung neben einem andersartigen Zahnersatz gleichzeitig auch Regelversorgungen und/oder gleichartiger Zahnersatz vorkommen. In solchen Fällen gilt es für die Praxis, die Versorgungen richtig auszurechnen, da dies die Entscheidungsgrundlage für die Rechnungslegung ist. | 

Arten von Mischfällen 

Von Mischfällen spricht man auch, wenn zum Beispiel eine gleichartige und eine andersartige Versorgung oder auch alle drei Versorgungsarten in einem Behandlungsfall vorkommen. Dann werden verschiedene Berechnungsarten „gemischt“: 

Bei einer Regelversorgung fällt nur zahnärztliches Honorar für Bema-Leistungen an.

Bei gleichartigen Versorgungen wird das Zahnarzthonorar nach Bema und für über die Regelversorgung hinausgehende Leistungen nach GOZ berechnet.

Eine andersartige Versorgung weicht komplett von der Regelversorgung ab: Hier wird das ganze zahnärztliche Honorar nach GOZ abgerechnet.

Wann gilt Direktabrechnung? 

Wenn bei Aufstellung des Heil- und Kostenplans mehr als 50 Prozent des vorausberechneten zahnärztlichen Honorars für andersartige Leistungen anfallen, wird der Festzuschuss der gesetzlichen Krankenkasse dem Patienten direkt ausgezahlt. Das heißt, der Patient erhält in diesen Fällen eine Gesamtrechnung, reicht diese mit dem abgerechneten Heil- und Kostenplan bei seiner gesetzlichen Krankenkasse ein und erhält den auf den Heil- und Kostenplan anfallenden Festzuschuss ausgezahlt. Diese Abrechnungsart wird „Direktabrechnung“ genannt, weil die Krankenkasse den Festzuschuss direkt mit dem Versicherten abrechnet.  

PRAXISHINWEIS | Direktabrechnungen werden auf dem Heil- und Kostenplan für Zahnersatz bei gesetzlich versicherten Patienten mit einem „D“ in Zeile 8 der Spalte „Rechnungsbeträge“ bereits bei Antragstellung gekennzeichnet. Diese korrekte Kennzeichnung ist also besonders wichtig. Dadurch entscheidet sich - wie oben beschrieben -, wie die Erstattung des Festzuschusses erfolgt.

Enthält ein Behandlungsfall sowohl eine Regel- als auch eine andersartige Versorgung, liegt die Direktabrechnung dann vor, wenn mehr als 50 Prozent des Zahnarzthonorars nach GOZ für den andersartigen Zahnersatz berechnet wird.  

Mischfälle gleich- und andersartige Versorgungen 

Problematisch stellt sich die Entscheidung der Direktabrechnung dar, wenn in einem Behandlungsfall gleich- und andersartige Versorgungen vorliegen. Hier können die GOZ-Leistungen sowohl die gleich- als auch die andersartige Versorgung beinhalten. Zudem sind bei gleichartigen Versorgungen die Bema-Honorare zu berücksichtigen. 

Zur Verdeutlichung werden nachfolgend dazu einige Beispiele gegeben. 

1. Beispiel
TP
R		K
B	f	ww														f
	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
B	f											ww	ww	f	f	f
R												KV	KH	E	E	E
TP												KM	KM	BM

Hier fallen mehr als 50 Prozent des Zahnarzthonorars für den andersartigen Zahnersatz an, da die Brücke 34-36 eine andersartige Versorgung darstellt. Somit erfolgt die Erstattung Festzuschüsse auf dem Weg der Direktabrechnung.  

2. Beispiel
TP			KM	KM	KM
R			K	KV	KV
B	f		ww	ww	ww											f
	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
B	f											ww	ww	f	f	f
R												KV	KH	E	E	E
TP												KM	KM	BM

Hier ist der Abrechnungsweg nicht auf den ersten Blick eindeutig. Bei dieser Planung gilt es genau aufzuschlüsseln, wie viel Honorar für die gleichartige Versorgung von 14 bis 16 anfällt und wie viel GOZ-Honorar für die andersartige Brücke 34-36 berechnet wird.  

Fällt mehr als 50 Prozent des Honorars für die vollverblendeten Kronen 14-16 an, so liegt hier keine Direktabrechnung vor. Fallen allerdings mehr als 50 Prozent des GOZ-Honorars auf die andersartige Brücke von 34 auf 36, so muss das „D“ in Zeile 8 der Spalte „Rechnungsbeträge“ gesetzt werden und die Abrechnung der Festzuschüsse erfolgt über den Weg der Direktabrechnung. 

3. Beispiel
Im Oberkiefer liegt eine Ausnahmeindikation gemäß Zahnersatzrichtlinie 36a vor, die Nachbarzähne sind nicht überkronungsbedürftig.
TP									SKM
R								KV	BV	KV
B	f								f							f
	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
B	f	f														f
R	E	E	H
TP		SKM

Auch hier muss genau ausgerechnet werden, auf welche Versorgung das meiste GOZ-Honorar fällt, da im Oberkiefer eine gleichartige Versorgung vorliegt und im Unterkiefer eine andersartige Versorgung. 

4. Beispiel

Hier liegt der Mischfall in einem Kiefer vor. Da allerdings nur die Brücke von 24 auf 27 eine andersartige Versorgung darstellt, wird hier keine Direktabrechnung vorgenommen. 

PRAXISHINWEIS | Für die Abrechnung der zahntechnischen Leistungen gilt im Übrigen, dass nur diejenigen zahntechnischen Leistungen außerhalb des BEL II berechnet werden dürfen, die allein aufgrund der gleich- oder andersartigen Versorgung angefallen sind. Für alle zahntechnischen Leistungen, die auch bei der Regelversorgung erforderlich gewesen wären, können diese nicht außerhalb des BEL II berechnet werden.

Quelle: Ausgabe 04 / 2013 | Seite 6 | ID 38129750