01.12.2008 | Aktuelle Fallbeispiele
Die Abrechnung der Versorgung eines Patienten mit einem Langzeitprovisorium
Die Abrechnung von Versorgungen mit Langzeitprovisorien gestaltet sich häufig sehr schwierig. Einerseits sind hierbei immer gewisse Zeiträume einzuhalten, in denen die Langzeitprovisorien getragen werden, wobei die Dauer der Zeiträume allerdings nicht genau vorgeschrieben ist. Zum anderen sind gerade im vertragszahnärztlichen Bereich sehr strenge Indikationen zu beachten. Auch bei der Versorgung mit andersartigen Langzeitprovisorien scheitert eine Kostenübernahme der Festzuschüsse durch die gesetzlichen Krankenkassen oft an den verschiedenen Auslegungen der Zahnersatz-Richtlinien. Für eine vertragszahnärztliche Versorgung mit Langzeitprovisorien sind die folgenden Regelungen zu beachten:
1. Festsitzende Langzeitprovisorien
Zunächst einmal gilt, dass für die Versorgung mit provisorischen Kronen und Brücken grundsätzlich ein vom Zahnarzt im direkten Verfahren hergestelltes Provisorium ausreichend ist. Als festsitzendes Langzeitprovisorium kann nur die Bema-Nr. 19 (Schutz eines beschliffenen Zahnes und Sicherung der Kaufunktion durch eine provisorische Krone oder provisorischer Ersatz eines fehlenden Zahnes durch ein Brückenglied) berechnet werden und auch nicht wie in der Leistungsbeschreibung aufgeführt für Kronen und Brückenglieder, sondern nur für Kronen.
Indikationen für festsitzende provisorische Kronen als Langzeitprovisorium aus Kunststoff sind zum Beispiel:
- provisorische Kronen auf Implantaten bei Vorliegen eines Ausnahmefalls nach der ZE-Richtlinie 36a (Bema-Nr. 19i),
- bei längerer Tragedauer nach chirurgischen Eingriffen, wenn eine Abheilung abgewartet werden muss,
- bei Endodontischen Behandlungen, wenn die Ausheilung abgewartet werden muss,
- bei extremen Bissverhältnissen (tiefer Biss), die eine Herstellung eines direkten Provisoriums nicht ermöglichen,
- bei Verlust von Stützzonen zur Sicherung der richtigen Bisslage,
- bei besonders anatomischen Verhältnissen.
Allerdings erhält der Patient für festsitzende Langzeitprovisorien keinen Festzuschuss, da die Festzuschüsse für den zu versorgenden Befund die Leistungen nach Bema-Nr. 19 bereits enthalten. Die sich aus der festsitzenden provisorischen Versorgung ergebenden erhöhten Material- und Laborkosten sind also allein vom Patienten zu tragen. Die BEL-Nummer für eine provisorische Krone – auch für eine provisorische Stiftkrone – ist die Nr. 0310. Diese beinhaltet den Säge- bzw. Einzelstumpf und ist nicht neben der BEL-Nr. 0320 (Formteil) abrechenbar.
Tipp: Werden provisorische Kronen und Brücken fest einzementiert (hierbei spielt es keine Rolle, ob es sich um ein Langzeitprovisorium handelt), kann für die Entfernung die Bema-Nr. 23 (Ekr) entsprechend deren Abrechnungsbestimmung berechnet werden.
Datum | Behandlung | Bema | GOZ/GOÄ |
07.11. | 35 Eingliederung einer provisorischen Langzeitkrone wegen Ausheilungsphase nach endodontischer Behandlung | 19 | 708 |
Erläuterungen: Die provisorische Langzeitkrone wird bei Kassenpatienten unter der Bema-Nr. 19 je provisorischer Krone abgerechnet, in der Privatliquidation ist dies Inhalt der GOZ-Nr. 708. Da Langzeitprovisorien in der Regel im Labor hergestellt werden, wird zunächst häufig eine provisorische Krone nach Bema-Nr. 19 bei Kassenpatienten bzw. für die Privatliquidation eine provisorische Krone nach der GOZ-Nr. 227 angefertigt. Bei Härtefallpatienten empfiehlt es sich, provisorische Langzeitkronen mit zu beantragen, das heißt also dafür einen Vermerk auf dem Heil- und Kostenplan zu machen.
2. Herausnehmbare Langzeitprovisorien (Interimsprothesen)
Aus der Richtlinie C Nr. 13 geht hervor, dass in den Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, ein Interimsersatz angezeigt sein kann. Dies gilt insbesondere bei fehlenden Frontzähnen und zur Sicherung der Bisslage. Dazu folgendes Beispiel:
Interimsersatz bei fehlenden Frontzähnen und zur Sicherung der Bisslage
TP |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
R |
|
|
|
|
| E | E | E | E | E | E |
|
|
|
|
|
B |
|
|
|
|
| f | f | f | f | f | f |
|
|
|
|
|
| 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
Datum | Behandlung | Bema | GOZ/GOÄ |
07.11. | OK, UK Abformung zur Herstellung eines herausnehmbaren Interimsersatzes der fehlenden Zähne 13-23 |
| 005 |
17.11 | OK 13-23 Eingliederung des herausnehmbaren Interimsersatzes | 96b | 520 507 |
Erläuterungen: Für die Abformung des Gegenkiefers kann die GOZ-Nr. 005 berechnet werden, wenn dies für die Planung oder zur Diagnose mit in die Versorgung einbezogen werden muss. Dies gilt nicht bei einer vertragszahnärztlichen Versorgung. Hier kann nur die Bema-Nr. 7b (Vorbereitende Maßnahmen – Abformung, Bissnahme – für das Erstellen von Modellen des Ober- und Unterkiefers zur diagnostischen Auswertung und Planung sowie schriftliche Niederlegung) berechnet werden, wenn die Planungsmodelle für den Ober- und Unterkiefer angefertigt werden.
Die Interimsprothese ist in unserem Beispiel Inhalt der Bema-Nr. 96b (Ersatz von fünf bis acht fehlenden Zähnen). Die Bema-Nr. 98f (Verwendung doppelarmiger Halte- oder einfacher Stützvorrichtungen oder mehrarmiger gebogener Halte- und Stützvorrichtungen zu den Bewertungszahlen nach Nr. 96 zusätzlich je Prothese, nur abrechnungsfähig bei Interimsversorgung) wird hier häufig fälschlicherweise mit abgerechnet. Die Bema-Nr. 98f kann allerdings nur berechnet werden, wenn die Laborrechnung für die Interims-prothese folgende BEL-Nummern für Klammern enthält:
BEL-Nr. 2027 (Auflage), BEL-Nr. 2031 (Zweiarmige Klammer), BEL-Nr. 2032 (Approximalklammer), BEL-Nr. 2033 (Ringklammer), BEL-Nr. 2034 (Rücklaufklammer), BEL-Nr. 2035 (Bonyhardklammer mit Gegenlager, auch J-Klammer), BEL-Nr. 2036 (Doppelbogenklammer), BEL-Nr. 3805 (Auflage), BEL-Nr. 3811 (Zweiarmige Klammer, mit Auflage), BEL-Nr. 3812 (Bonyhardklammer, mit Auflage), BEL-Nr. 3813 (Überwurfklammer), BEL-Nr. 3814 (Doppelbogenklammer).
In der Privatliquidation ist die Interimsprothese Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 520, zuzüglich der GOZ-Nr. 507 je Prothesensattel bzw. Freiende. Die GOZ-Nr. 507 führt im Zusammenhang mit der GOZ-Nr. 520 häufig zu Erstattungsproblemen, allerdings erlauben viele Gerichtsurteile die Nebeneinanderberechnung der GOZ-Nrn. 520/521 neben 507:
Leider gibt es auch immer noch Probleme mit gesetzlichen Krankenkassen, wenn die Patienten mit festsitzenden Langzeitprovisorien als andersartige Versorgung versorgt werden. Dies kann im folgenden Beispiel der Fall sein (auf die Nebenleistungen wird wegen des Umfangs verzichtet):
Interimsersatz als Langzeitprovisorium in Form einer laborgefertigten provisorischen Brücke
TP |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
R |
|
|
|
|
|
| E | E | E | E |
|
|
|
|
|
|
B | f |
| k |
|
|
| f | f | f | f |
|
| k |
|
| f |
| 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
Datum | Behandlung | Bema | GOZ/GOÄ |
17.11. | 13 - 23 Eingliederung Langzeitprovisorium |
| 2 x 708 1 x 709 |
Erläuterungen: Diese Versorgung stellt für den Kassenpatienten eine andersartige Versorgung dar, die Berechnung des Honorars erfolgt wie beim Privatpatienten nach GOZ. Die provisorischen Kronen sind dann Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 708 (Versorgung eines Kiefers mit einem Interimszahnersatz als Langzeitprovisorium, je Krone). Die Brückenglieder sind Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 709 (Versorgung eines Kiefers mit einem Interimszahnersatz als Langzeitprovisorium, je zu überbrückende Spanne oder Freiendsattel). Ergänzend hierzu verweisen wir auf den Beitrag „Festzuschuss nach Befundklasse 5 auch bei festsitzender Interimsversorgung?“ in „Abrechnung aktuell“ Nr. 10/2008 auf den Seiten 2 bis 4.
