31.07.2008 | Aktuelle Fallbeispiele

Die Abrechnung der Versorgung eines Zahnes mit einer implantatgetragenen Krone

Seit Einführung der befundbezogenen Festzuschüsse bekommen Kassenpatienten bei der Versorgung mit einer Suprakonstruktion einen Zuschuss von ihrer Krankenkasse. Wichtig ist die Unterscheidung, dass der Patient nur einen Zuschuss zur Suprakonstruktion – auf der Grundlage seines Befundes – erhält und die Implantatleistungen reine Privatleistungen sind.  

Implantologische Behandlung als Sachleistung, wenn Ausnahmemindikationen vorliegen

In den seltenen Fällen, bei denen ein Kassenpatient auch die implantologische Behandlung als Sachleistung von seiner Krankenkasse erstattet bekommt, müssen Ausnahmeindikationen gemäß der Behandlungs-Richtlinie B VII vorliegen. Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen im Sinne von § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liegen in den in Satz 4 aufgeführten besonders schweren Fällen vor:  

Behandlungs-Richtlinie B VII, Satz 4: Besonders schwere Fälle liegen vor  

a) bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache in  

• Tumoroperationen,

• Entzündungen des Kiefers,

• Operationen infolge von großen Zysten (zum Beispiel große follikuläre Zysten oder Keratozysten),

• Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt,

• angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder

• Unfällen haben,

b) bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,  

c) bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen,  

d) bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (zum Beispiel Spastiken).  

Bei Vorliegen dieser Ausnahmeindikationen besteht Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. In den Fällen von Satz 4 Buchstaben a) bis c) gilt dies nur dann, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar ist.  

Bei extraoralen Defekten im Gesichtsbereich nach Tumoroperationen oder Unfällen oder infolge genetisch bedingter Nichtanlagen ist die operative Deckung der Defekte das primäre Ziel. Ist eine rein operative Rehabilitation nicht möglich und scheidet die Fixierung von Epithesen zum Defektverschluss durch andere Fixierungsmöglichkeiten aus, so ist eine Verankerung von Epithesen durch Implantate angezeigt.