01.02.2006 | Festzuschüsse beim Zahnersatz

Änderungen der Festzuschuss- und Zahnersatz-Richtlinien: Konsequenzen für die Praxis

Eine erste Übersicht der am 21. Dezember beschlossenen Änderungen war dem Januar-Heft von „Abrechnung aktuell“ zu entnehmen. Sie werden gültig, wenn das Bundesgesundheitsministerium sie innerhalb der zweimonatigen Frist nicht beanstandet. Sie werden dann im Bundesanzeiger veröffentlicht und treten am Tag danach in Kraft. Allerdings ist eine Beanstandung unwahrscheinlich. Es folgen die Erläuterungen der Beschlüsse.  

Ergänzung der Allgemeinen Bestimmungen der Festzuschuss-Richtlinien

Nr. A. 1 der Richtlinien wird wie folgt ergänzt: „Bei Erneuerungen und Erweiterungen von festsitzenden, nach der Versorgung teilweise zahngetragenen Suprakonstruktionen werden bereits vorhandene Suprakonstruktionen ebenfalls natürlichen Zähnen gleichgestellt.“ Diese Ergänzung bedeutet, dass vorhandene und mit einer Suprakonstruktion versorgte Implantate bei einer erneuerungsbedürftigen Suprakonstruktion natürlichen Zähnen gleichgestellt werden; dies unabhängig davon, ob die bisherige Suprakonstruktion den Befund „sw“ aufweist oder noch intakt ist.  

Beispiel

TP		SK	SB	SKV									SKV	SB	SK
R		K	B	KV									KV	B	K
B	f	sw	x											f	i	f
	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38

Das Implantat mit intakter Suprakonstruktion in regio 27 wird dem natürlichen Zahn 27 gleichgestellt. Somit liegt keine Freiendsituation vor und die Regelversorgung wird in die Befundklasse 2 eingeordnet (Nrn. 2.1 und 1 x 2.7). Auch das Implantat in regio 17 mit erneuerungsbedürftiger Suprakonstruktion wird dem natürlichen Zahn 17 gleichgestellt. Die Regelversorgung der Lücke nach Extraktion des Zahnes 16 ist nach den Nrn. 2.1 und 1 x 2.7 zu bezuschussen.  

Nr. A. 2 der Richtlinien wird wie folgt ergänzt: „Festzuschüsse für Verblendungen werden immer dann gewährt, wenn die Regelversorgung diese vorsieht.“ Bislang war manche Krankenkasse der Auffassung, dass der Verblendzuschuss nur dann gewährt wird, wenn auch tatsächlich eine Verblendung angefertigt wird. Da jedoch befundbezogen bezuschusst wird, macht diese Ergänzung insbesondere beim Schließen einer Lücke durch eine implantatgetragene Suprakonstruktion Sinn. Die Befunde nach den Nrn. 1.3 und 2.7 und 4.7 definieren den Umfang der Regelversorgung. Auch für diese Fälle gilt nun definitiv: Ein Festzuschuss wird immer dann ausgelöst, wenn der entsprechende Befund mit Zahnersatz oder Suprakonstruktionen versorgt wird, auch bei Versorgung des Befundes durch eine gleich- oder andersartige Versorgung. Dies bedeutet, dass nicht in jedem Fall eine Verblendung hergestellt werden muss, um einen entsprechenden Zuschuss auszulösen.