03.05.2010 | Festzuschüsse beim Zahnersatz

Härtefallregelung bei Festzuschüssen: Ist die einmal getroffene Entscheidung verbindlich?

Frage: „In der März-Ausgabe von ‚Abrechnung aktuell‘ im Beitrag über die neuen Bezugsgrößen beim Härtefallanspruch haben Sie Folgendes geschrieben: ´Der Anspruch auf volle Kostenübernahme besteht nur für den aktuell zugrunde liegenden Leistungsfall. Die getroffene Entscheidung bei Vorlage eines Heil- und Kostenplans bleibt grundsätzlich verbindlich. Dies schließt jedoch nicht aus, dass bei einer wesentlichen Änderung der Einkommenssituation oder auf Antrag des Versicherten bei Vorlage der Liquidation des Zahnarztes eine neue Entscheidung getroffen wird.´ Was bedeutet das konkret in der Praxis: Wenn zum Beispiel ein Härtefall genehmigt ist und der zuvor arbeitslose Patient arbeitet wieder, ist dann trotzdem die Genehmigung verbindlich? Wann wird neu berechnet?“  

Antwort: Der Eintritt eines Versicherungsfalles ist Voraussetzung dafür, dass eine Versicherung Leistungen erbringt. Als Versicherungsfall wird im Versicherungsrecht ein Ereignis bezeichnet, das die Leistungspflicht eines Versicherers auslöst. Für die Gewährung von Zahnersatz-Leistungen ist dies der Tag der Ausstellung des Heil- und Kostenplans. Aber: Das Bundessozialgericht hat durch seine Rechtsprechung klargestellt, dass die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine konkrete Behandlungsmaßnahme nicht von der Mitgliedschaft zum Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalles, sondern von zum Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung abhängt. Als Tag der Leistungserbringung gilt für die Versorgung mit Zahnersatz der Tag der Eingliederung des Zahnersatzes.  

Somit hat die Krankenkasse das Recht der nochmaligen Prüfung ihrer Leistungsverpflichtung bei wesentlichen Veränderungen im Versicherungsverhältnis zwischen dem Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls und der Leistungserbringung. Es ist jedoch gängige Praxis, dass die Krankenkasse nicht noch einmal prüft, nachdem die ursprüngliche Kostenzusage erteilt wurde. Außerdem ist es nicht Aufgabe des Zahnarztes, eine eventuell veränderte Einkommenssituation des Patienten zu recherchieren und dies an die Krankenkasse weiterzugeben.  

Frage: „Kürzlich hatten Sie über die neuen Bezugsgrößen beim Härtefallanspruch Folgendes geschrieben: „Der Anspruch auf volle Kostenübernahme besteht nur für den aktuell zugrunde liegenden Leistungsfall. Die getroffene Entscheidung bei Vorlage eines Heil- und Kostenplans bleibt grundsätzlich verbindlich. Dies schließt jedoch nicht aus, dass bei einer wesentlichen Änderung der Einkommenssituation oder auf Antrag des Versicherten bei Vorlage der Liquidation des Zahnarztes eine neue Entscheidung getroffen wird.“ Was bedeutet das konkret in der Praxis: Wenn zum Beispiel ein Härtefall genehmigt ist und der zuvor arbeitslose Patient arbeitet wieder, ist dann trotzdem die Genehmigung verbindlich? Wann wird neu berechnet?“