01.06.2005 | Festzuschüsse beim Zahnersatz

Ist die Versorgung gleich- oder andersartig?

Im Umgang mit den neuen Festzuschussregeln beim Zahnersatz sind auch Monate nach der Einführung noch einige Schwierigkeiten zu bewältigen. Unter anderem stellt sich der Zahnarzt bzw. seine Mitarbeiterin vielfach die Frage, ob eine geplante prothetische Konstruktion als gleich- oder andersartige Versorgung einzustufen ist. Die Zuordnung hat zwar keinen Einfluss auf die Zuschüsse, da diese ja – was inzwischen auch schon nicht mehr in allen Fällen zutrifft – befundorientiert gewährt werden, sie ist jedoch entscheidend für die Berechnung nach Bema oder GOZ: Während bei gleichartigen Versorgungen nur diejenigen Bestandteile, die von der Regelversorgung abweichen, nach GOZ berechnet werden können, rechnet man eine andersartige Versorgung komplett nach der GOZ ab.  

Daneben spielt die Zuordnung zu einer der beiden Versorgungsformen für den Abrechnungsmodus eine entscheidende Rolle: Bei einer gleichartigen Versorgung errechnet sich der Patientenanteil nach der Formel „GOZ-Honorar plus Bema-Honorar plus Material- und Laborkosten minus Festzuschuss“, wobei der Kassenanteil über die KZV abgerechnet wird und der Patient lediglich eine Rechnung über den von ihm zu bezahlenden Betrag erhält. Dagegen muss er bei einer andersartigen Versorgung die Gesamtsumme begleichen und sich den Anteil seiner Krankenkasse im Wege der Kostenerstattung von dieser zurückholen.  

Mischfälle

Vielfach missverstanden wird die so genannte Mischfall-Regelung. Die entsprechende Bestimmung lautet folgendermaßen: „Als Mischfälle gelten Fälle, bei denen Regelleistungen und/oder gleichartige Leistungen in Verbindung mit andersartigen Leistungen erbracht werden. Genehmigte Festzuschüsse für Mischfälle sind dann über die KZV abzurechnen, wenn mehr als 50 Prozent des zahnärztlichen Honorars zum Zeitpunkt der Planung für Leistungen der Regelversorgung und/oder gleichartigen Versorgung anfallen. Anderenfalls sind die Leistungen direkt mit dem Patienten abzurechnen, der seine Festzuschüsse von der Krankenkasse erhält (Kennzeichnung „D“ auf dem Heil- und Kostenplan).“  

Diese Bestimmung wird oft so verstanden, als sei für die Frage „Mischfall oder nicht?“ das Verhältnis von Bema- zu GOZ-Leistungen maßgeblich. Doch das ist mitnichten der Fall. Vielmehr geht es um die Summe des Honorars aus Regel- und gleichartiger Versorgung in Relation zum Honorar aus der andersartigen Versorgung. Beispiel: Erhält ein Patient im Oberkiefer eine Totalprothese, im UK dagegen einen implantatgetragenen Zahnersatz, so überschreitet das Honorar der (andersartigen) Implantat-Suprakonstruktionen dasjenige der – als Regelversorgung angefertigten – Totalprothese unter Umständen ganz erheblich. Hier liegt ein Mischfall vor, der komplett über den Patienten abzurechnen ist.  

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