01.01.2006 | Festzuschüsse beim Zahnersatz

Unterschiedliche Interpretation der Richtlinien: Sitzen Sie manchmal zwischen allen Stühlen?

Wo zu Beginn des letzten Jahres große Einigkeit über die Interpretation der Festzuschuss-Richtlinien bestand, hat eine Vielzahl von Sonderregelungen das System mittlerweile unnötig verkompliziert: Es gibt die Richtlinie des G-BA, die Interpretationen der KZBV, der KZVen, der Krankenkassen, dazu unterschiedliche Aussagen in den einzelnen KZVen und eigenwillige Auslegungen von einzelnen Mitarbeitern der Krankenkassen. Einige Beispiele:  

Erstes Beispiel

TP			SKM
R		K	B	KV
B	f		f													f
	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
B	f															f

In diesem Fall wären die befundorientiertes Festzuschüsse: 1 x 2.1 (zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn) und 1 x 2.7 für die Verblendung an Zahn 15. So lautet auch bislang die offizielle Interpretation der KZBV. Bei der Bezuschussung begegnen Ihnen möglicherweise zwei Varianten:  

1. Die Krankenkasse gewährt nur den Festzuschuss 2.1. – Begründung: Die Verblendung 15 wird ja nicht gemacht (befundorientiert??).

2. Die Kasse gewährt den Festzuschuss 1.1. – Begründung: Bei der Ausnahme-Indikation sei die Einzelkrone Regelversorgung (befundorientiert??).

Zweites Beispiel

TP													KM	BM	SKM
R													H	E	E	E
B	f													x	sw	f
	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
B	f															f