30.03.2011 | Festzuschüsse beim Zahnersatz

ZE-Richtlinie A2: Wann liegt eine tatsächlich eingliederungsfähige Regelversorgung vor?

Immer wieder kommt es zu Verunsicherungen bei der Zahnersatz-Planung. Speziell die ZE-Richtlinie A2 sorgt nicht selten für Rückfragen seitens der Krankenkasse. Hier heißt es: „Die Festzuschüsse zu den Befunden werden auf Basis der befundbezogenen, im Einzelfall tatsächlich eingliederungsfähigen Regelversorgungen ermittelt, und erst dann gewährt, wenn die auslösenden Befunde mit Zahnersatz, Zahnkronen oder Suprakonstruktionen so versorgt sind, dass keine weitere Versorgungsnotwendigkeit besteht.“ Nachfolgend dazu ein aktueller Fall aus einer Praxis:  

TP
R
B	f		e	e	e							k	e	e	e	f
	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
B		f	f										f	f
R	K	B	B	K								KV	B	B	K
TP	H	E	E	H								H	E	E	H

Die Regelversorgung sieht hier zwei Brücken vor, geplant wird jedoch eine Modellgussprothese. Angesetzt werden die folgenden Festzuschüsse: 2 x 2.2 und 1 x 2.7. Unter Berücksichtigung der ZE-Richtlinie A2 muss hier jedoch beurteilt werden, ob die Brücken in der Regelversorgung tatsächlich eingliederungsfähig sind. Die Rückfrage der Krankenkasse zu diesem Fall: Wäre der in der Regelversorgung angegebene Brückenanker an 48 tatsächlich als solcher „brauchbar“? Die Indikation für die Einbeziehung eines Weisheitszahns als Brückenanker bei Befunden nach den Nrn. 2.1 bis 2.3 ist besonders kritisch zu bewerten.  

Zur Verdeutlichung: Wäre der Zahn 48 nicht als Brückenanker verwendbar und somit die ganze Brücke nicht machbar, würde die Regelversorgung als nicht eingliederungsfähig gelten. Demnach wären hier auch keine Festzuschüsse für Brücken anzusetzen und die Modellgussprothese entspräche der Regelversorgung. Hierfür wäre der Festzuschuss 3.1 anzusetzen.