01.01.2005 | Festzuschüsse

Was beim Heil- und Kostenplan zu beachten ist

Die Bestimmungen zur Beantragung und Abrechnung von Festzuschüssen stellen sich als erheblich komplizierter heraus als alle Beteiligten das ursprünglich erwartet haben. Der Teufel steckt wie immer im Detail. Eines steht jedoch fest: Für den Zahnarzt und seine Mitarbeiterinnen ist es unerlässlich, sich umfassend mit den einzelnen Regelbefunden sowie der Zuordnung einer Therapieform zu gleich- und andersartigem Zahnersatz zu beschäftigen. Sie müssen in der Lage sein, für jeden prothetischen Behandlungsfall nicht nur die korrekten Gebührenziffern nach Bema und GOZ zu berechnen, sondern auch die für die jeweilige Versorgung erforderlichen Befund-Nummern gemäß den Festzuschuss-Richtlinien einzutragen, denn das ist Aufgabe der zahnärztlichen Praxis.

Die Festzuschüsse festzulegen, ist dagegen Sache der Krankenkasse. Es bleibt abzuwarten, inwieweit die dort tätigen Sachbearbeiter, die ja allesamt keine Fachleute sind, in der Lage sein werden, die Rechtmäßigkeit der beantragten Zuschüsse zu beurteilen, denn: In einigen Fällen gibt es unterschiedliche Zuordnungsmöglichkeiten. Beim Vorliegen von Freiendsituationen ist überdies noch die Frage zu klären, ob – abhängig von der Gegenkieferbezahnung – überhaupt eine Versorgungsnotwendigkeit gegeben ist, was durchaus Einfluss auf die Zuschüsse hat.

Abrechnung bei gleich- und andersartiger Versorgung

Die Entscheidung, ob es sich bei der gewählten Therapie, sofern sie über die Regelversorgung hinausgeht, um gleich- oder andersartigen Zahnersatz handelt, hat zwar für die ansatzfähigen GOZ-Positionen keine Bedeutung, wohl aber für die Art der Rechnungsstellung. Bei gleichartigem Zahnersatz erhält der Patient nach Abschluss der Behandlung eine Rechnung über den Eigenanteil, der sich aus der Summe der Bema- und GOZ-Positionen abzüglich der – vom Bonus abhängigen – Festzuschüsse ergibt. Dagegen bekommt er bei andersartigem Zahnersatz eine Privat-liquidation nach GOZ und muss sich den ihm zustehenden Festzuschuss von seiner Krankenkasse erstatten lassen. Derartige Beträge sind auf dem neuen Heil- und Kostenplan mit einem „D“ – für „direkt“ – zu kennzeichnen.

Vorgehensweise bei „Mischfällen“

Höchst kompliziert wird die Angelegenheit, wenn ein so genannter „Mischfall“ vorliegt, das heißt, wenn neben Regel- oder gleichartigen auch noch andersartige Leistungen erbracht werden. In einem solchen Fall sind die Festzuschüsse nur dann über die KZV abzurechnen, wenn mehr als die Hälfte des zahnärztlichen Honorars auf die Regelversorgung bzw. den gleichartigen Zahnersatz entfällt. Anderenfalls werden sämtliche Leistungen direkt mit dem Patienten abgerechnet. Ob sich die jeweilige Gewichtung im Einzelfall allerdings tatsächlich so genau ermitteln lässt, erscheint zweifelhaft.

Kassenanteil kann von Festzuschüssen abweichen

In jedem Fall darf der Zuschuss der Krankenkasse den tatsächlichen Rechnungsbetrag nicht übersteigen – was bei der definitiven Versorgung einer zahnbegrenzten Lücke mit einer Kunststoffprothese vorkommen könnte. In solchen Ausnahmefällen reduziert sich der Festzuschuss – unabhängig vom vorliegenden Befund – auf die Höhe der insgesamt anfallenden Kosten. Härtefall-Patienten haben so lange Anspruch auf die volle Übernahme der Kosten durch die Krankenkasse, als sie sich auf die Regelversorgung unter Verwendung von NEM-Legierungen beschränken. Dies gilt auch, wenn der Gesamtbetrag den doppelten Festzuschuss übersteigt. Wählen sie aber einen gleich- oder gar andersartigen Zahnersatz, so ist ihr Anspruch auf den doppelten Festzuschuss begrenzt.