30.04.2008 | Implantologie

Suprakonstruktionen und Implantat: Regel- oder Sachleistung?

Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) für die vertragszahnärztliche Versorgung trennen zwischen zwei grundsätzlichen Situationen: zum einen nach der Befundsituation, bei der Suprakonstruktionen auf Implantaten Regelleistung – also nach Bema abrechenbar – sein können, und zum anderen nach Fällen, in denen implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistungen von der Kasse übernommen werden, die sogenannten besonders schweren Fälle.  

Suprakonstruktionen als Regelleistung

In den ZE-Richtlinien (D V Nrn. 36 bis 39) ist festgelegt, dass Suprakonstruktionen in Ausnahmefällen zur Regelversorgung gehören können. Seit dem 24. März 2001 können bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn die Nachbarzähne kariesfrei, nicht überkront bzw. überkronungsbedürftig und nicht parodontal geschädigt sind, und bei atrophiertem zahnlosen Kiefer die prothetischen Versorgungen als Regelleistung abgerechnet werden. Für die Einzelzahnlücke ist dies die Einzelkrone (20ai/20bi), für den atrophierten zahnlosen Kiefer die Totalprothese (97ai/97bi). Die Abrechnung erfolgt nach Bema (bei voll verblendeten Kronen als gleichartige Versorgung nach GOZ) und die Versorgung löst einen Festzuschuss aus.  

Nach wie vor sind in diesen Fällen jedoch alle implantologischen Leistungen, die Implantate selbst, das Implantatzubehör und die implantatbedingten Verbindungselemente keine Vertragsleistung und müssen nach GOZ berechnet werden. Verordnet der Zahnarzt eine Einzelkrone auf Implantat oder eine implantatgetragene Prothese im atrophierten Kiefer, so kann die Krankenkasse diese Planungen begutachten lassen.  

Implantate und Suprakonstruktionen als Sachleistung

Nach § 28 Abs. 2 SGB V gehören implantologische Leistungen nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Der Gesetzgeber hat jedoch den GBA beauftragt, Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle festzulegen. In den Richtlinien B VII, Nrn. 1 bis 4, sind die besonders schweren Fälle definiert. Eine Ausnahmeindikation liegt demnach vor  

a. bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache haben in: Tumoroperationen; Entzündungen des Kiefers; Operationen infolge von großen Zysten (zum Beispiel große follikuläre Zysten oder Keratozysten); Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt; angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien); Unfällen;

b. bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung;

c. bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen;

d. bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (zum Beispiel Spastiken).