01.06.2007 | Kostenerstattung

Erstattung von Laborkosten nach Sachkosten: Saldierung von Über- und Unterschreitungen

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

Laut Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 18. November 2006 (Az: IV ZR 244/04) sollen private Krankenversicherungen ihre Leistungen nach Maßgabe tariflicher Sachkostenlisten beschränken können. Der Bundesgerichtshof erachtete eine von der AXA Krankenversicherung abgefasste tarifliche Sachkostenliste als für den Versicherungsnehmer transparent, da dieser erkennen könne, dass die Erstattung der Laborkosten auf die in der Sachkostenliste enthaltenen Leistungen und Preise beschränkt sei. Tarifliche Sachkostenlisten gelten allerdings nur, wenn sie bereits bei Abschluss des Versicherungsvertrages existierten und hierin einbezogen worden sind. Für Verträge, die bei Einführung der Sachkostenlisten bereits bestanden, gelten letztere ohne Einwilligung des Versicherten nicht.  

Versicherungsnehmer sollte auf „Bestabrechnung“ bestehen

Sofern eine Versicherung die Versicherungsleistung unter Bezugnahme auf ihre Sachkostenlisten abrechnet, erfolgt dies in der Regel so, dass lediglich die Einzelpreise, die hinter den tatsächlich angefallenen Laborkosten zurückbleiben, in Abzug gebracht werden. Dabei wird zumeist nicht berücksichtigt, dass einzelne Preise der Sachkostenlisten im Vergleich zu den tatsächlich berechneten Kosten durchaus höher liegen können. Im Hinblick darauf nehmen einige Versicherungen nunmehr die folgende so genannte „Bestabrechnung“ vor:  

Es wird eine Abrechnung der Laborkosten unter Berücksichtigung der Positionen angeboten, die in den Sachkostenlisten höher bewertet sind als die tatsächlich berechneten Aufwendungen. Positionen, die in der Laborkostenrechnung zu einem niedrigeren Preis berechnet sind als in den Sachkostenlisten aufgeführt, führen also zu einem „Guthaben“. Sodann wird eine Saldierung zwischen Über- und „Unterschreitungen vorgenommen. Diese Abrechnung berücksichtigt den „Gesamtpreis“ der zahntechnischen Arbeit. Jeder Versicherungsnehmer, dessen Vertrag eine Sachkostenliste beinhaltet, sollte auf dieser Abrechnungsart bestehen.  

Versicherer muss überhöhte Abrechnung beweisen