01.12.2010 | Kostenerstattung

Faktorerhöhung bei laborgefertigten Langzeitprovisorien auf Metallbasis nicht anerkannt

Frage: „Die private Krankenversicherung eines Patienten erkennt unsere Begründung für einen erhöhten Steigerungsfaktor bei Langzeitprovisorien nicht an. Wir haben die Kronen nicht aus Kunststoff, sondern mit Hilfe einer Metallgrundlage angefertigt, und dies mit der erhöhten Bruchgefahr begründet. Welche Begründungen rechtfertigen die Anhebung des Faktors für laborgefertigte Langzeitprovisorien auf Goldbasis oder auch Nichtedelmetallbasis bei Kronen oder Brücken im Seitenzahnbereich?“  

Antwort: Die Anhebung des Steigerungsfaktors muss den Bestimmungen des § 5 Abs. 2 GOZ entsprechen, wonach die Gebühren innerhalb des Gebührenrahmens unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen sind. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben.  

Der erhöhte Aufwand bei der Anfertigung von provisorischen Kronen und Brücken mit einem Metallgerüst liegt unserer Meinung nach primär in der zahntechnischen Herstellung, so dass sich eine Begründung nicht auf die Anfertigung der Metallbasis beziehen sollte, sondern auf die individuellen Gegebenheiten des Patienten - also welche Gegebenheiten bei dem Patienten vorlagen, dass ein Metallgerüst erforderlich war. Folgende Begründung könnte beispielsweise dafür in Frage kommen: „Ein besonderer Zeitaufwand und erhöhte Schwierigkeiten lagen bei der Versorgung mit dem Langzeitprovisorium vor, da bei Patient XY extrem ungünstige atypische kaufunktionelle Belastungen zu verzeichnen waren.“  

Frage: „Die private Krankenversicherung eines Patienten erkennt unsere Begründung für einen erhöhten Steigerungsfaktor bei Langzeitprovisorien nicht an. Wir haben die Kronen nicht aus Kunststoff, sondern mit Hilfe einer Metallgrundlage angefertigt, und dies mit der erhöhten Bruchgefahr begründet. Welche Begründungen rechtfertigen die Anhebung des Faktors für laborgefertigte Langzeitprovisorien auf Goldbasis oder auch Nichtedelmetallbasis bei Kronen oder Brücken im Seitenzahnbereich?“