22.02.2018 · Fachbeitrag · Praxisfall

Hybridbrücke bei einem Beihilfepatienten: So begründen Sie die Faktorerhöhungen!

von Isabel Baumann, Mülsen, www.praxiskonzept-baumann.de

| Im Praxisalltag erlebt man es sehr häufig, dass Leistungen durch die Beihilfe nicht erstattet werden. Automatisch durch die Praxissoftware vorgeschlagene und allgemeine Formulierungen für Begründungen halten den Vorgaben des § 5 Abs. 2 GOZ oft nicht stand. Es ist daher empfehlenswert, die Begründungen immer zu individualisieren und die jeweiligen Besonderheiten der Behandlung genau zu erläutern. In diesem Praxisfall erhalten Sie Lösungen, wie Sie bei einer schwierigen prothetischen Versorgung trotz erhöhter Faktoren eine Erstattung der Leistung für den Patienten erwirken können. |

Bestimmungen zum Steigerungsfaktor und zu Begründungen

Nach § 5 Abs. 2 GOZ sind innerhalb des Gebührenrahmens (= 1,0 bis 3,5-facher Satz) die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwands der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Dabei haben Bemessungskriterien, die bereits bei der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, außer Betracht zu bleiben. Der 2,3-fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab.

Ein Überschreiten dieses Gebührensatzes (= Schwellenwert) bis zum Höchstwert des 3,5-fachen Satzes ist nur zulässig und damit beihilferechtlich anzuerkennen, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ angegebenen Bemessungskriterien (Schwierigkeit, Zeitaufwand, Umstände der Ausführung) dies rechtfertigen. Um diesen Einzelfall prüfen und ggf. bejahen zu können, bedarf es einer besonderen Begründung (§ 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ), wobei die bei Rechnungsstellung noch zulässige lediglich stichwortartige Begründung gemäß § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ auf Verlangen näher zu erläutern ist.