04.01.2010 | Kostenerstattung

Muss der Versicherung zur Abrechnung der OP-Bericht vorgelegt werden?

Frage: „Eine Versicherung erstattet die GOZ-Nrn. 532a und 413a sowie die GOÄ-Nrn. 2730, 2442, 444 und Materialkosten für Membran und Nahtmaterial nicht - mit der Begründung, dass die Erstattung nur anhand einer OP-Dokumentation geprüft werden kann, und fordert eine Kopie des OP-Berichts an. Muss ein OP-Bericht unbedingt angefertigt werden und muss ich diesen der Versicherung zukommen lassen? Was kann ich dafür berechnen?“  

Antwort: Zunächst einmal muss kein OP-Bericht erstellt werden. Dieser ist auch keine Voraussetzung für die Erstattung irgendwelcher Leistungen. Der Zahnarzt ist lediglich verpflichtet, im Rahmen seiner Dokumentationspflicht den OP-Verlauf festzuhalten. Auch darf eine Versicherung unserer Meinung nach keine Behandlungsunterlagen anfordern, die dann als Grundlage für eine Leistungserstattung dienen. Hier sollte dem Grundsatz des Bundesgerichtshofs (BGH) gefolgt werden, der besagt, dass ein Versicherer dann darlegungs- und beweispflichtig ist, wenn er seine Leistungspflicht einschränkt (Urteil vom 29. Mai 1991, Az: IV ZR 151/90).  

Außerdem ist der Zahnarzt nicht zur Herausgabe von Original-Behandlungsunterlagen verpflichtet. Der Versicherer hat gegenüber dem Versicherungsnehmer, ebenso wie der Patient gegenüber dem Behandler, lediglich Anspruch auf Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen. Somit beschränkt sich der Anspruch auf die Übersendung von Kopien gegen Kostenerstattung. Dies haben zum Beispiel folgende Gerichte entschieden: BGH, Urteil vom 23.11.1982, Az: VI ZR 222/29; LG Köln, Urteil vom 14.11.1989, Az: 25 O 120/1989; AG Mülheim an der Ruhr, Urteil vom 22.11.1991, Az: 12 C 455/91.