31.01.2011 | Kostenerstattung

Versicherung lehnt die Erstattung von zwei Cp in zwei Kavitäten eines Molaren ab - was tun?

Frage: „Die private Versicherung eines Patienten lehnt die Erstattung von zwei Cp in zwei verschiedenen Kavitäten eines Molaren mit folgender Begründung ab: ‚Nach den allgemeinen Bestimmungen ist die Nr. 233 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) je Sitzung einmal berechnungsfähig‘. Wie kann man darauf antworten? Gibt es dazu Gerichtsurteile?“  

Antwort: Die Aussage der Versicherung ist nicht korrekt und widerspricht den Allgemeinen Bestimmungen der GOZ. Die Leistungsbeschreibung der GOZ-Nr. 233 lautet: „Maßnahmen zur Erhaltung der vitalen Pulpa bei Caries profunda (Exkavieren, indirekte Überkappung, ggf. temporärer Verschluss).“ Daraus ist nicht abzuleiten, dass die Leistung - wie von der Versicherung behauptet - nur einmal je Sitzung abrechenbar ist.  

Wenn dies so wäre, wäre diese Einschränkung in der Leistungsbeschreibung oder als allgemeine Bestimmung zur Gebührenposition aufgeführt. Da dies nicht der Fall ist, ist jede „Cp-Behandlung“ eine selbstständige Leistung im Sinne des § 4 Abs. 2 der GOZ und somit auch je Kavität abrechenbar.  

Frage: „Die private Versicherung eines Patienten lehnt die Erstattung von zwei Cp in zwei verschiedenen Kavitäten eines Molaren mit folgender Begründung ab: ‚Nach den allgemeinen Bestimmungen ist die Nr. 233 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) je Sitzung einmal berechnungsfähig‘. Wie kann man darauf antworten? Gibt es dazu Gerichtsurteile?“