· Fachbeitrag · Mehrkostenvereinbarung
Für welche Füllungen gilt die Mehrkostenregelung und für welche nicht?
| Wann ist eine Füllungstherapie eine Sachleistung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und wann sind Mehrkosten zu vereinbaren? Die Beantwortung dieser Frage hängt vor allem vom verwendeten Füllmaterial ab. Manchmal fällt die Abgrenzung schwer. Worauf ist zu achten? |
Ausgangslage für die Behandlung eines GKV-Versicherten
Nach den Behandlungsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sollen nur anerkannte und erprobte plastische Füllungsmaterialien gemäß ihrer medizinischen Indikation verwendet werden. Alle nach diesen Richtlinien indizierten plastischen Füllungen sind auch im Seitenzahnbereich im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung zu erbringen.
Adhäsiv befestigte Füllungen im Seitenzahngebiet sind nur in Ausnahmefällen Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung. Solche Ausnahmefälle liegen bei einer absoluten Amalgamkontraindikation vor, wenn der Nachweis einer Allergie gegenüber Amalgam bzw. dessen Bestandteilen gemäß den Kriterien der Kontaktallergiegruppe der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie erbracht wurde bzw. wenn bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz neue Füllungen gelegt werden müssen.
Im Frontzahnbereich sind in der Regel adhäsiv befestigte Füllungen das Mittel der Wahl. Mehrfarbentechnik im Sinne einer ästhetischen Optimierung ist nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung.
Auch das Legen einer Einlagefüllung ist nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung. Hierzu gehören die gegebenenfalls im Zusammenhang mit der Herstellung und Eingliederung der Einlagefüllung erbrachte Anästhesie oder die durchgeführten besonderen Maßnahmen.
Arten der Füllungstherapie
Für den Zahnarzt gibt es zwei grundsätzliche Möglichkeiten der Füllungstherapie: plastische Füllungen und Einlagefüllungen.
Plastische Füllungsmaterialien
Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) hat auf ihrer Website (www.kzbv.de) eine Patienteninformation zu Füllungen veröffentlicht. Demnach sind Amalgam, Glasionomerzement, Kompomer und Komposit erprobte und praxisübliche plastische Füllmaterialien.
1. Amalgam
Für ausgedehnte und schwer zugängliche Kariesdefekte im Seitenzahnbereich, wo großer Kaudruck herrscht, gilt laut KZBV Amalgam als Mittel der Wahl. Die KZBV betont, dass Amalgam laut neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen gesundheitlich unbedenklich sei. Dem vorsorglichen Gesundheitsschutz diene seine Einschränkung bei der Anwendung für Kinder und Schwangere sowie bei bestimmten Erkrankungen.
Beachten Sie | Der Versicherte hat einen Anspruch auf eine zuzahlungsfreie Füllungstherapie. Ihm sind GKV-Leistungen ohne Zuzahlungen anzubieten, und die Behandlung als Kassenpatient darf nicht vom Abschluss einer Mehrkostenvereinbarung abhängig gemacht werden. Die Kosten für eine Amalgamfüllung werden ohne Zuzahlung des Versicherten von der GKV übernommen (BEMA-Nrn. 13a-d). Eine „amalgamfreie Zahnarztpraxis“ muss im Seitenzahnbereich bei einer Füllungstherapie eine zuzahlungsfreie vertragszahnärztliche Alternative anbieten, die das GKV-Wirtschaftlichkeitsgebot erfüllt.
2. Glasionomerzement
Glasionomerzement wird vor allem bei provisorischen Füllungen und bei der Versorgung kariöser Milchzähne verwendet. Auch bei kleineren Kariesdefekten am Zahnhals kann er eingesetzt werden, muss dann aber regelmäßig auf seine Haltbarkeit kontrolliert werden.
Beachten Sie |Diese Therapie kann als Übergangslösung bei Schwangeren, bei der Füllungstherapie kariöser Milchzähne und kleinerer Kariesdefekte am Zahnhals als GKV-Sachleistung abgerechnet werden (BEMA-Nrn. 13a-d).
3. Kompomer
Kompomer, ein Kombinationswerkstoff aus Glasionomerzement und lichthärtenden Kunststoffbestandteilen, eignet sich laut KZBV für kleinere Defekte - nicht aber zur endgültigen Versorgung von kaubelasteten Zahnflächen. Das Einsatzgebiet ist deshalb - wie bei dem Glasionomerzement - auf die Milchzähne, den Zahnhalsbereich und auf provisorische Füllungen beschränkt.
Beachten Sie | Die Anwendung der Ätztechnik und der Lichtaushärtung ist Leistungsbestandteil der BEMA-Nr. 13 und somit GKV-Sachleistung.
4. Komposit
Laut KZBV ist Komposit dank verbesserter Materialeigenschaften und neuer Befestigungsverfahren heute formstabil und langlebig und deshalb für die Füllung von Front- und Seitenzähnen geeignet. Im Frontzahnbereich (Zähne 13-23, 33-43) übernimmt die GKV die Kosten für zahnfarbene Kompositfüllungen in Einschichttechnik als Sachleistung (BEMA-Nrn. 13a-d).
Für Mehrschichtfüllungen in Mehrfarbentechnik kann mit dem GKV-Versicherten eine Mehrkostenvereinbarung getroffen werden; ebenso für Füllungen im Seitenzahnbereich mit Komposit in Dentin-Adhäsivtechnik, wenn der Patient diese Behandlung wünscht und sofern keine absolute Kontraindikation für Amalgamfüllungen vorliegt.
Beachten Sie | Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich sind nach den BEMA-Nrn. 13e, f und g als Kassenleistung (ohne Zuzahlung des Versicherten) abzurechnen, wenn sie in Adhäsivtechnik erbracht wurden und wenn eine Amalgamfüllung kontraindiziert ist (nachgewiesene Amalgamallergie, schwere Niereninsuffizienz).
Einlagefüllungen
In den Behandlungsrichtlinien und im BEMA ist als GKV-Sachleistung nur die Verwendung von plastischem Füllmaterial einschließlich der Anwendung der Ätztechnik und der Lichtaushärtung festgeschrieben. Für alle indirekt extraoral gefertigten Einlagefüllungen aus Keramik oder Edelmetall, auch bei CAD/CAM-Verfahren, kann eine Mehrkostenvereinbarung getroffen werden.
Zusammenfassende Grafiken
Es folgen zwei Übersichten zur Zuordnung der Füllmaterialien als GKV-Leistung oder als mehrkostenfähig sowie deren Abrechnung.
* Darüber hinaus können in Adhäsivtechnik gelegte Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich als Kassenleistung nach den Nrn. 13e-g berechnet werden - aber nur bei absoluter Kontraindikation für eine Amalgamfüllung.
Begleitleistungen
Konservierend-chirurgische Begleitleistungen können anlässlich einer Mehrkostenvereinbarung dann als BEMA-Leistungen abgerechnet werden, wenn sie auch bei Erbringung der Sachleistung notwendig gewesen wären.
