01.12.2010 | Privatliquidation

Behandlung von Basistarif-Patienten: Beispiele zur korrekten Abrechnung

von Stephanie Schampel, Zahnärztekammer Hamburg

Der Basistarif wurde zum 1. Januar 2009 in die PKV eingeführt. Eine Versicherung im Basistarif ist nur unter bestimmten, eng gehaltenen Voraussetzungen möglich. Die Patienten gelten als privat versichert mit eingeschränktem Leistungsniveau, das in etwa den Leistungen der GKV entspricht. Der Basistarif-Patient muss sich in der Zahnarztpraxis von sich aus als solcher zu erkennen geben und seinen Versicherungsstatus mitteilen. Kommt er dieser Verpflichtung nicht oder verspätet nach, so erfolgt die Berechnung der erbrachten Leistungen nach den üblichen Vorgaben der GOZ.  

Es ist jeweils zu prüfen, ob die einzelne zahnärztliche Leistung unter Berücksichtigung der Leistungsbeschreibungen und ggf. ergänzender Bema-Abrechnungsbestimmungen Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung gewesen wäre. Werden vom Patienten Leistungen gewünscht, die über den Rahmen der GKV hinausgehen, ist vorab eine Erklärung nach § 75 SGB V zu treffen (Ein Muster können Sie dem Online-Service, Rubrik „Arbeitshilfen“, entnehmen.). Ausgenommen hiervon sind Notbehandlungen. Zur besseren Nachvollziehbarkeit hier zwei Beispiele:  

Beispiel 1: Füllung an Zahn 46

Bei einem Patienten wird an Zahn 46 eine einfache - nicht dentinadhäsive - Füllung nach GOZ-Nr. 205 gelegt. Diese Leistung entspricht den Abrechnungsbestimmungen des Bema und ist somit nur zum 2,0-fachen Faktor zu berechnen. Grund: Die Faktorbegrenzung für den Basistarif-Patienten liegt nicht - wie gewöhnlich - beim 3,5-fachen, sondern bereits beim 2,0-fachen Faktor.  

Im Gegensatz hierzu würde eine dentinadhäsive Rekonstruktion an Zahn 46 über den Rahmen der GKV hinausgehen und eine Berechnung über den 2,0-fachen Faktor hinaus möglich machen. Der Patient muss vorab vom Behandler über die von ihm zu tragende zusätzliche finanzielle Belastung aufgeklärt werden. Eine Honorarvereinbarung nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ ist bei Notwendigkeit mit dem Patienten zu treffen.  

Beispiel 2: Provisorische Versorgung an den Zähnen 15 bis 17

Soll ein Patient beispielsweise nach erfolgter Präparation eine provisorische Versorgung an den Zähnen 15 bis 17 erhalten, so löst dies die GOZ-Nrn. 512 (2 x) und 514 (1 x) zum maximal 2,0-fachen Faktor aus. Werden an diesen Zähnen aus medizinischen Gründen Langzeitprovisorien notwendig, würde dies die GOZ-Nrn. 708 (2 x) und 709 (1 x) auslösen. Weil Langzeitprovisorien nicht im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung verankert sind, ist es hier notwendig, mit dem Patienten eine Erklärung nach § 75 SGB V zu treffen. Nach vorausgegangener Honorarvereinbarung kann hier ein erhöhter Faktor berechnet werden.  

Um die Systematik zu verdeutlichen, folgen nun einige Beispiele für Leistungen, die über den GKV-Rahmen hinausgehen und bei denen somit eine Erklärung nach § 75 SGB V sowie zusätzlich eine Honorarvereinbarung nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ über den 2,0-fachen Faktor hinaus möglich ist:  

Glasfaserstift: Analogberechnung, zum Beispiel GOZ-Nr. 214	Auffüllen parodontaler Knochendefekte: GOZ-Nr. 411
Dentinadhäsive Aufbaurekonstruktion: Analog-berechnung, zum Beispiel GOZ-Nrn. 215 bis 217	Verlegen eines gestielten Schleimhautlappens: GOZ-Nr. 412
Heil- und Kostenplan auf Anforderung (keine prothetischen Versorgungen): GOZ-Nr. 002	Eingliederung einer intraoralen Verankerung (zum Beispiel Headgear): GOZ-Nr. 616
Amputation und endgültige Versorgung der devitalisierten Milchzahnpulpa: GOZ-Nr. 238	Eingliederung einer Kopf-Kinn-Kappe: GOZ-Nr. 617
Entfernen eines Wurzelstiftes: GOZ-Nr. 230	Beratendes und belehrendes Gespräch KFO: GOZ-Nr. 619
Planungsmodell, ein Kiefer: GOZ-Nr. 005	Elektrometrische Längenbestimmung eines Wurzelkanals: GOZ-Nr. 240
Konfektionierte Hülse: GOZ-Nr. 226	Zusätzliche Anwendung elektrophysikalisch-chemischer Methoden, je Kanal: GOZ-Nr. 242
Voll verblendete Krone: GOZ-Nrn. 220/221	Implantate
Krone vestibulär verblendet (außerhalb des Verblendbereichs): GOZ-Nrn. 220/221	Funktionsanalytische Leistungen
Endodontische Stabilisierung eines Zahnes im Knochen: GOZ-Nr. 315	Inlays
Subgingivale Konkremententfernung: GOZ-Nr. 407