02.01.2009 | Zahnersatz
Muss die Krankenkasse die Kosten des Kassenanteils trotz Ablehnung der KZV übernehmen?
Frage: „Ein Heil- und Kostenplan wurde von uns falsch erstellt, dennoch genehmigte ihn die Krankenkasse. Gibt es ein Urteil, in dem die Krankenkasse verpflichtet wurde, die Kosten für den Kassenanteil trotz Ablehnung der KZV zu übernehmen?“
Dazu Rechtsanwältin Doris Mücke: Rechtsprechung zu diesem Fall ist mir nicht bekannt. Wenn die Behandlung im Vertrauen auf die Zusage der Krankenkasse durchgeführt wurde, haftet diese aufgrund der Zusage der Kostenbeteiligung und zusätzlich unter Vertrauensgesichtspunkten - es sei denn, dem Versicherten war die Fehlerhaftigkeit der Genehmigung erkennbar. Wenn die Fehlerhaftigkeit zwar nicht dem Patienten, wohl aber dem Zahnarzt erkennbar war, so stellt sich die Frage, ob dieser als Vertragszahnarzt und den daraus resultierenden Pflichten verpflichtet war, den Patienten hierüber aufzuklären und von sich aus einen neuen Heil- und Kostenplan zu erstellen.
Es sollte versucht werden, gegenüber der Krankenkasse zu argumentieren, diese habe den Heil- und Kostenplan nach eigenverantwortlicher Prüfung genehmigt und damit eine selbstständige Verpflichtung zur Übernahme des Kassenanteils begründet. Zusätzlich ergibt sich die Verpflichtung aus Vertrauensgründen in die erfolgte Genehmigung.
