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BSG: Goldinlays als Kassenleistung nicht ausgeschlossen
| Im Falle einer Amalgamallergie eines Patienten ist es nicht ausgeschlossen, dass die gesetzliche Krankenkasse die Kosten für Goldinlays in vollem Umfang zu übernehmen hat. Voraussetzung ist die medizinische Notwendigkeit für eine Versorgung mit Goldinlays. Zu diesem Urteil kam das Bundessozialgericht (BSG) am 26. August 2014 (Az. B 1 KR 3/13 R). Den Fall selbst verwies das BSG an das LSG Sachsen zurück. |
Fall und Urteil
Eine an einer Allergie auf Quecksilber(II)-amidchlorid, Triethylenglykoldimethacrylat (TEGDMA) und Hydrochinon leidende Patientin hatte eine Versorgung mit Einlagefüllungen (Goldinlays) für neun Zähne beantragt - ohne Zuzahlung. Ihre Krankenkasse lehnte unter Verweis auf § 28 SGB V (Mehrkostenregelung) die vollständige Kostenübernahme ab.
Die Patientin klagte durch alle Instanzen und hatte damit zumindest teilweise Erfolg: Das BSG bestätigte einen Anspruch auf komplette Kostenübernahme für Goldinlays, wenn es wegen der bestehenden Allergien keine Alternativen gäbe. Gleichwohl drang die beklagte Krankenkasse beim BSG mit ihrer Rüge durch, dass sie mit einer Erstattung der Kosten für Goldinlays insbesondere gegen Nr. B. III. 7. der Behandlungsrichtlinien-Zahnärzte des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) verstoßen würde, wonach das Legen von Einlagefüllungen nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört.
Darin sieht das BSG ein „Systemversagen“. Daher könne es nicht abschließend über den Anspruch auf Freistellung von den Kosten einer Versorgung mit Goldinlays entscheiden und verwies die Entscheidung an das LSG zurück. Es fehle insbesondere an Feststellungen, inwieweit der G-BA annehmen durfte, dass unter Berücksichtigung anerkannter Füllungsmaterialien die gebotene Versorgung auch dann gewährleistet ist, wenn Allergien auf Amalgam, TEGDMA und Hydrochinon bestehen. Diese Feststellungen müsse das LSG nun nachholen.
PRAXISHINWEISE | Bislang gilt, dass Allergien lediglich dazu führen, dass zuzahlungsfreie Kompositfüllungen in Adhäsivtechnik im Sinne der BEMA-Nrn. 13 e-g von den Krankenkassen bezahlt werden. Lehnt der Patient diese ab und verlangt laborgefertigte Einlagefüllungen, fällt sein Leistungsanspruch auf die BEMA-Nrn. 13 a-d zurück. Dann gilt das Mehrkostenverfahren im Sinne des § 28 Abs. 4 SGB V. Das ist vertretbar, weil es diverse Kompositmaterialien gibt, die kein TEGDMA enthalten.
Für prothetische Versorgungen sind Ausnahmeregelungen wegen Allergien nicht vorgesehen; hier gilt grundsätzlich das bonusabhängige Festzuschusssystem mit Eigenanteil für den Patienten. Insofern bleibt abzuwarten, ob das LSG Sachsen tatsächlich zu dem Ergebnis kommt, dass die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gegen höherrangiges Recht verstoßen. |
