· Fachbeitrag · Aktuelle Rechtsprechung
SG Mainz: BEMA-Nr. 56c (Zy3) auch bei Nicht-Erkennbarkeit der Zystengröße berechenbar
| Um eine Zystenoperation nach BEMA-Nr. 56c abrechnen zu können, muss auf dem Röntgenfoto die Größe der Zyste nicht zwingend erkennbar sein. So hat das Sozialgericht (SG) Mainz in einem Urteil vom 2. Dezember 2015 (Az. S 16 KA 57/11, Abruf-Nr. 185986 ) entschieden. Allerdings seien dann die Anforderungen an den klinischen Befund entsprechend höher. |
Der Fall
Im Urteilsfall hatte die KZV einer Zahnärztin im Rahmen einer Abrechnungsprüfung die Nr. 56c in fünf Behandlungsfällen gestrichen, da nach Ansicht der Behandlungsunterlagen und Röntgenaufnahmen eine Zyste jeweils nicht oder nicht eindeutig erkennbar war. Dagegen klagte die Zahnärztin und argumentierte: Die These, dass eine Zyste klein und damit nicht nach BEMA-Nr. 56c berechnungsfähig sei, wenn sie röntgenologisch nicht erkennbar ist, sei falsch. Denn eine Zyste könne auch außerhalb der durch die Röntgenaufnahme wiedergegebenen Schicht liegen.
Das Urteil
Das SG Mainz bestätigte in seinem Urteil die Auffassung der Zahnärztin. Die durch die KZV vorgenommene sachlich-rechnerische Berichtigung der Abrechnung zur Nr. 56c sei nicht berechtigt gewesen.
Ein Abrechnungsausschluss aufgrund einer möglicherweise kleinen Zyste sei nicht per se anzunehmen, wenn die fragliche Zyste auf Röntgenbildern nicht erkennbar ist. Vor einer sachlich rechnerischen Berichtigung nach § 106a SGB V sei daher dem Operateur die Möglichkeit einzuräumen, den Nachweis der vollständigen Erfüllung der Leistungsbestandteile der BEMA-Nr. 56c zu erbringen. Soweit dabei eine Zyste bzw. deren Größe aus bestehenden Röntgenaufnahmen nicht hervorgeht, seien die Anforderungen an den Nachweis durch klinischen Befund entsprechend höher. Nach Überzeugung des SG hat die Zahnärztin diesen Nachweis erbracht, sodass in jedem der Fälle unzweifelhaft eine zumindest „keinesfalls kleine“ Zyste vorlag.
Auch die Operation einer - zahnentwicklungstechnisch bedingten - follikulären Zyste im Bereich eines Weisheitszahns sei nach BEMA-Nr. 56c abrechnungsfähig. Eine einschränkende Auslegung der Nr. 56c auf eine bestimmte Art von Zysten - z. B. radikuläre - sei dem Wortlaut der Abrechnungsvorschrift nicht zu entnehmen und mit dem Gesamtkonzept des BEMA als abgeschlossenes Regelungssystem nicht vereinbar.
PRAXISHINWEIS | Hier handelt es sich um eine Einzelfallentscheidung. Es gibt diverse anderslautende Entscheidungen, z. B. die des LSG Thüringen vom 23. April 2015 (Az. L 11 KA 1611/11, Abruf-Nr. 144896). Je nach Einzelfall ist es also nicht auszuschließen, dass KZVen in ähnlichen Fällen Streichungen der Nr. 56c vornehmen. |
