· Fachbeitrag · Vergütungsrecht
Bei begründeten Zweifeln an der Abrechnung darf die KZV Vergütungen zurückstellen
von RAin, Wirtschaftsmediatorin Prof. Dr. Annette Rabe, Ratajcak & Partner Rechtsanwälte, Sindelfingen, www.rpmed.de
| Bei begründeten Zweifeln an der Richtigkeit der Abrechnung besteht keine Verpflichtung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) zur Berücksichtigung aller abgerechneten Behandlungsfälle bei der Honorarverteilung. Zu diesem Ergebnis kommt das Sozialgericht (SG) Marburg in einem Beschluss vom 8. Juli 2013, Az. S 12 KA 383/13 ER, Abruf-Nr. 133078 ). |
Der Fall
Im Mai 2013 teilte die KZV einer aus mehreren Zahnärzten und einem Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie bestehenden Gemeinschaftspraxis mit, dass 24 der in der KCH-Abrechnung eingereichten Behandlungsfälle Fragen aufwerfen würden und bat um Übersendung weiterer Unterlagen. Dieser Bitte kam die Gemeinschaftspraxis nach und machte deutlich, dass sie mit einer Erstattung der Leistungen im Rahmen der Quartalsrestzahlung rechne. Die KZV teilte ihr daraufhin mit, dass dies nicht möglich sei. Mit ihrem Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung verfolgte die Praxis nunmehr das Ziel, die KZV zu verpflichten, die Behandlungsfälle abzurechnen und einen erheblichen Abschlag zu zahlen.
Die Entscheidung
Mit diesem Ansinnen scheiterte die Praxis vor dem SG Marburg. Nach Ansicht des Gerichts war die KZV nicht verpflichtet, alle abgerechneten Behandlungsfälle bei der Honorarverteilung zu berücksichtigen. Sie habe vielmehr die abgerechneten Behandlungsfälle gemäß § 106a Abs. 1 SGB V auf ihre Rechtmäßigkeit und Plausibilität zu prüfen. Eine zeitliche Vorgabe, bis wann das Honorar abzurechnen ist, sei weder dem SGB V, den Bundesmantelverträgen, dem Honorarverteilungsmaßstab noch der KZV-Satzung zu entnehmen. Die begründeten Zweifel an der Richtigkeit seien als wichtige Gründe für die Zurückstellung der Abrechnung anzusehen. Ein Anspruch auf vorläufige Teilvergütung, die über die üblichen monatlichen Abschlagszahlungen hinausgeht, bestehe mangels Rechtsgrundlage nicht.
FAZIT | Die Rechtsauffassung des SG Marburg wirft Fragen auf. Problematisch ist vor allem, ob eine KZV berechtigt ist, eine Richtigstellung auf diese Weise durchzuführen. Grundsätzlich erfolgt die quartalsweise sachlich-rechnerische Richtigstellung in der Form, dass der Honoraranspruch des Vertragszahnarztes mit Erstellung der quartalsweisen Abrechnung feststeht. Dies ist hier jedoch nicht der Fall, sodass es sich nicht mehr um eine quartalsweise, sondern um eine nachgehende sachlich-rechnerische Richtigstellung handelt. Diese wird aber grundsätzlich derart vorgenommen, dass das Honorar zunächst vollständig ausgezahlt wird und im Anschluss die Prüfung und gegebenenfalls eine Honorarrückforderung erfolgt. |
