· Nachricht · Vertrags(Zahn)Arztrecht
Abrechnungsprüfung: Zurückstellung von der Vergütung bei begründeten Zweifeln möglich
von RAin, Wirtschaftsmediatorin Prof. Dr. Annette Rabe, Ratajcak & Partner Rechtsanwälte, Sindelfingen, www.rpmed.de
| Bei begründeten Zweifeln an der Richtigkeit der Abrechnung besteht nach Ansicht des Sozialgerichts (SG) Marburg keine Verpflichtung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) zur Berücksichtigung allerabgerechneten Behandlungsfälle bei der Honorarverteilung (Beschluss vom 8.7.2013, Az. S 12 KA 383/13 ER, Abruf-Nr. 133078). |
Der Fall
Die Antragstellerin ist eine Gemeinschaftspraxis (GP), bestehend aus mehre- ren Zahnärzten und einem Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Im Mai 2013 teilte ihr die KZV mit, dass 24 der in der KCH-Abrechnung eingereichten Behandlungsfälle Fragen aufwerfen würden und bat um Übersendung weiterer Unterlagen. Dieser Bitte kam die GP nach und machte deutlich, dass sie mit einer Erstattung der Leistungen im Rahmen der Quartalsrestzahlung rechne. Die KZV teilte ihr daraufhin mit, dass dies nicht möglich sei. Mit ihrem Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung verfolgt die GP nunmehr das Ziel, die KZV zu verpflichten, die Behandlungsfälle abzurechnen und einen erheblichen Abschlag zu zahlen.
Die Entscheidung
Nach Ansicht des SG Marburg war die KZV nicht verpflichtet, alle abgerechneten Behandlungsfälle bei der Honorarverteilung zu berücksichtigen. Sie habe vielmehr die abgerechneten Behandlungsfälle gemäß § 106a Abs. 1 SGB V auf ihre Rechtmäßigkeit und Plausibilität zu prüfen. Eine zeitliche Vorgabe, bis wann das Honorar abzurechnen ist, sei weder dem SGB V, den Bundesmantelverträgen, dem Honorarverteilungsmaßstab noch der KZV-Satzung zu entnehmen. Die begründeten Zweifel an der Richtigkeit seien als wichtige Gründe für die Zurückstellung der Abrechnung anzusehen. Ein Anspruch auf vorläufige Teilvergütung, die über die üblichen monatlichen Abschlagszahlungen hinausgeht, bestehe mangels Rechtsgrundlage nicht.
ANMERKUNG | Die Rechtsauffassung des SG Marburg wirft Fragen auf. Problematisch ist vor allem, ob eine KZV berechtigt ist, eine Richtigstellung auf diese Weise durchzuführen. Grundsätzlich erfolgt die quartalsweise, sachlich-rechnerische Richtigstellung in der Form, dass der Honoraranspruch des Vertragszahnarztes mit Erstellung der quartalsweisen Abrechnung feststeht. Dies ist hier jedoch nicht der Fall, sodass es sich nicht mehr um eine quartalsweise, sondern um eine nachgehende sachlich-rechnerische Richtigstellung handelt. Diese wird aber grundsätzlich derart vorgenommen, dass das Honorar zunächst vollständig ausgezahlt wird und im Anschluss die Prüfung und ggf. eine Honorarrückforderung erfolgt.
