19.12.2019 · Festzuschüsse

Krankenkasse genehmigt falschen Festzuschuss ‒ hat der Patient Anspruch darauf?

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| FRAGE: „Wir haben im OK und UK bei einer Patientin umfangreiche Teleskoparbeiten durchgeführt. Leider haben wir (aus programmtechnischen Gründen) einen falschen Festzuschuss auf dem Heil- und Kostenplan (HKP) aufgeführt. Dieser wurde von der Krankenkasse wie beantragt genehmigt. Bei der Abrechnung des HKP ist uns der Fehler aufgefallen und wurde von uns korrigiert. Der HKP wurde von der Krankenkasse erneut genehmigt ‒ wodurch sich der Festzuschuss für die Patientin um 1.050 Euro reduzierte. Eine Kopie des zuerst aufgestellten HKP mit dem falsch genehmigten Festzuschuss liegt uns vor. Stehen der Patientin die falschen Zuschüsse zu?“ |

Antwort: Liegen der Krankenkasse alle Informationen vor, die zu einer Zuschussfestsetzung erforderlich sind, hat der Patient ein Anrecht auf die genehmigten Leistungen (begünstigender Verwaltungsakt). Die Zuschussfestsetzung stellt eine verbindliche Genehmigung dar, die sogenannten „schutzwürdigen Interessen“ des Versicherten sind zu wahren. Die Krankenkasse kann diese Entscheidung nicht ohne Weiteres zurücknehmen.

Anders sieht es aus, wenn der Krankenkasse Zusatzinformationen nicht mitgeteilt werden und dadurch eine fehlerhafte Festzuschuss-Bewilligung erfolgt. In diesem Fall kann die Krankenkasse die Zuschussfestsetzung aufheben, da sie unter falschen Voraussetzungen erfolgte. Diese Konstellation wäre z. B. gegeben, wenn ein Patient eine Interimsprothese aus Nylon erhalten (Valplast) soll. Dieser Werkstoff ist bis heute von der KZBV für die vertragszahnärztliche Behandlung nicht zugelassen. Findet sich im Bemerkungsfeld kein Hinweis auf das Nylon-Material (metallfrei, flexibel), kann die Krankenkasse die Genehmigung zurücknehmen.