22.07.2016 · Fachbeitrag · Festzuschüsse

Patientin will später Implantate: Kostet sie das den Zuschuss 5.1 für die Interimsversorgung?

| FRAGE: „Eine GKV-Patientin hat eine Fraktur des Zahns 21. Wir haben einen ZE-Antrag mit dem Festzuschuss 5.1 gestellt. Damit der Fall sofort bearbeitet werden kann, ist die Patientin selbst zur Kasse gegangen, um den Plan dort sofort genehmigen zu lassen. Im Gespräch mit dem Mitarbeiter wurde sie befragt, wie die Lücke später versorgt werden soll. Darauf antwortete sie, wenn sie mal das Geld zusammen habe, solle da in ein bis zwei Jahren ein Implantat rein. Daraufhin wurde der Plan vom Mitarbeiter nicht genehmigt, weil später der Zuschuss 2.1 greift und Provisorien unter der BEMA-Nr. 19 anfallen würden. Ist das so korrekt? Nur weil die Patientin die Wahrheit gesagt hat, bekommt sie nun keinen Zuschuss für die Interimsversorgung.“ |

ANTWORT: Die Frage, ob ein Festzuschuss für eine Interimsversorgung (Langzeitprovisorium) beantragt werden kann oder nicht, wenn eine Lücke später mit festsitzendem Zahnersatz versorgt werden soll, ist lange diskutiert worden - so auch innerhalb von Beratungen bei den Festzuschusskonferenzen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung.

Die Beschreibung der Befund-Nummer 5.1 lautet: „Lückengebiss nach Verlust von bis zu 4 Zähnen je Kiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer“. Die Formulierung „in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist“ bezieht sich insbesondere auf die Frage, ob zum Zeitpunkt des Zahnverlusts und der Aufstellung des Heil- und Kostenplans die endgültige Planung des definitiven Zahnersatzes möglich ist oder nicht.