· Fachbeitrag · Praxisfall
Abrechnung einer Versorgung mit Inlays und Füllungen
| Der folgende Praxisfall befasst sich mit der Versorgung eines Patienten mit Schmelz-Dentin-Adhäsiv-Technik (SDA-T) und Einlagefüllungen. Bei GKV-Patienten müssen also bei dieser Versorgung Mehrkostenleistungen in Anspruch genommen werden. Die Abrechnungsmöglichkeiten in der Kassen- und in der Privatabrechnung werden gegenübergestellt und erläutert. |
Der Praxisfall
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B | f | c | c | c | c | c | f | |||||||||||||||
18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | |||||||
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | |||||||
B | f | c | c | f | ||||||||||||||||||
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Datum | Behandlung | Bema | GOZ/GOÄ |
1.4. | Vollständige Untersuchung | 01 | Ä6 |
Bissflügelaufnahmen rechts und links | Ä925a | 2 x Ä5000 | |
Beratung über Behandlungsmöglichkeiten und Füllungsmaterialien (Dauer ca. 20 Minuten) | - | Ä1 | |
Patient wünscht schriftlichen Kostenvoranschlag über die Füllungstherapie | - | 0030* | |
8.4. | OK, UK Alginatabformung zur Herstellung individueller Löffel und Formteile | - | - |
17,14,47 Oberflächenanästhesie | - | 2 x 0080* | |
17,16,15,14 Infiltrationsanästhesie | 2 x I (40) | 4 x 0090 + Mat. | |
47 Leitungsanästhesie | L1 (41a) | 0100 + Mat. | |
17,16 alte Inlays entfernt, 15 und 45 insuffiziente Amalgamfüllungen entfernt | - | 2 x 2290* | |
17-14 und 47-45 Präparation für Keramikinlays | - | - | |
17,14,47 Behandlung einer Caries profunda | 3 x Cp (25) | 3 x 2330 | |
OK, UK Abformung mittels individuellem Löffel | - | 2 x 5170* | |
OK, UK einfache Bissnahme | - | - | |
17-14, 47-45 Versorgung mit mittels Formteil hergestellten Provisorien | - | 5 x 2270* | |
16.4. | 17,14,47 Oberflächenanästhesie | - | 2 x 0080* |
17,16,15,14 Infiltrationsanästhesie | - | 4 x 0090* + Mat. | |
47 Leitungsanästhesie | - | 0100* | |
16.4. | 17,16,47,46 adhäsive Befestigung der Keramikinlays -mod- | 4 x 13c | 4 x 2170* + 4 x 2197 |
15,14 und 45 adhäsive Befestigung der Keramikinlays -od- | 3 x 13b | 3 x 2160* + 3 x 2197 | |
28.4. | 11 Oberflächenanästhesie | - | 0080* |
11, 21 Infiltrationsanästhesie | 2 x I (40) | 2 x 0090 + Mat. | |
11, 21 SDAT Rekonstruktionen jeweils -mi- und -di- | 4 x 13b | 4 x 2080 | |
* Die mit * gekennzeichneten Leistungen werden dem gesetzlich versicherten Patienten als außervertragliche Leistung in Rechnung gestellt.
Erläuterungen
Die Abrechnungen in der obigen Tabelle werden nachfolgend erläutert.
1. April
Für die vollständige Untersuchung kann bei GKV-Patienten die Bema-Nr. 01 (Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten einschließlich Beratung) einmal je Kalenderhalbjahr - und frühestens nach vier Monaten erneut - abgerechnet werden. In der GOZ ist diese Leistung nicht beschrieben: Hier muss im Sinne des § 6 Abs. 2 in die GOÄ ausgewichen werden, wo die GOÄ-Nr. 6 (Vollständige körperliche Untersuchung) abgerechnet werden kann. Für die GOÄ-Nr. 6 gibt es keine zeitliche Einschränkung. Für die vollständige Untersuchung des stomagnathen Systems müssen die Inspektion der Mundhöhle, Inspektion und Palpation der Zunge und beider Kiefergelenke sowie vollständiger Zahnstatus mit erbracht werden. Die GOZ-Nr. 0010 (Eingehende Untersuchung) wird hier nicht angesetzt, da diese auch die Erhebung des Parodontalbefundes fordert, was hier nicht erfolgt ist.
Bissflügelaufnahmen werden in der Regel einmal mit der Nr. Ä 925a (Röntgendiagnostik der Zähne, bis zwei Aufnahmen) bei Kassenpatienten berechnet. In der Privatliquidation fällt je Einzelaufnahme die GOÄ-Nr. 5000 an.
In der Privatabrechnung ist es möglich, neben einer Untersuchung eine Beratung zu berechnen. Diese ist dann in der Regel Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 1 (Beratung - auch mittels Fernsprecher). Die GOÄ-Nr. 3 (Eingehende, das gewöhnliche Maß übersteigende Beratung auch mittels Fernsprecher) darf nach der GOZ-Novellierung nur noch als einzige Leistung oder neben einer Untersuchung nach den GOÄ-Nrn. 5 und 6 berechnet werden, wenn diese die Dauer von 10 Minuten übersteigt. Im vertragszahnärztlichen Bereich kann neben einer Untersuchung keine Beratungsgebühr berechnet werden. Diese ist bereits Leistungsbestandteil der jeweiligen Untersuchung.
Bekommt ein GKV-Patient Mehrkostenleistungen für Zahnfüllungen im Sinne des § 28 Abs. 2 Satz 2 SGB V, kann dafür keine Gebühr für einen erstellten Heil- und Kostenplan bzw. Kostenvoranschlag berechnet werden - diese sind kostenfrei zu erstellen. Für solche Mehrkostenleistungen müssen immer aber auch die Voraussetzungen des § 28 SGB V erfüllt sein:
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Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine mehr als ausreichende und zweckmäßige Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. Vor Beginn der Behandlung ist in solchen Fällen eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. |
Erfolgt die Versorgung also an einem Zahn, der aus medizinischer Sicht konservierend mit einer plastischen Füllung versorgt werden muss, greift bei GKV-Patienten die Mehrkostenregelung. Bei der Liquidationserstellung ist dann von der GOZ-Position die jeweilige Bema-Gebühr für die Füllung als Sachleistung abzuziehen und direkt über die KZV bei der Quartalsabrechnung abzurechnen. Der Patient erhält eine Rechnung über die entsprechenden Mehrkosten. Für reine Privatbehandlungen werden alle Kostenvoranschläge - außer Heil- und Kostenpläne für FAL Leistungen aus Abschnitt J der GOZ - mit der GOZ-Nr. 0030 (Aufstellung eines schriftlichen Heil- und Kostenplans nach Befundaufnahme und gegebenenfalls Auswertung von Modellen) abgerechnet.
8. April
Für Abformungen zur Herstellung von Arbeitsmodellen kann kein Honorar abgerechnet werden - hier fallen nur die tatsächlichen Abformmaterialien an. Die Oberflächenanästhesie ist eine reine Privatleistung und einmal je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich mit der GOZ-Nr. 0080 abrechenbar.
Die Infiltrationsanästhesie wird Kassenpatienten bei konservierenden Leistungen in der Regel einmal für zwei nebeneinanderstehende Oberkieferzähne berechnet. Für die Zähne 11 und 21 gilt jedoch die Ausnahmeregelung, dass die Anästhesie einmal je Zahn abrechenbar ist. Bei lang andauerndem Eingriff kann eine erneute Infiltrationsanästhesie auch erneut abgerechnet werden. In der Privatliquidation ist die Infiltrationsanästhesie einmal je Zahn berechnungsfähig, mit einer entsprechenden Begründung auch mehrmals je Zahn.
Die Leitungsanästhesie erfolgt in der Regel im Unterkiefer je Kieferhälfte: Beim Privatpatienten wird sie mit der GOZ-Nr. 0100 und beim GKV-Patienten mit der Bema-Nr. 41a berechnet. Auch hier gilt, dass bei lang andauernden Eingriffen die erneute Abrechnung möglich ist (in der Privatliquidation wiederum mit Begründung). Daneben sind in der Privatliquidation die Materialkosten für das verwendete Anästhetikum zusätzlich in Rechnung zu stellen.
Das Entfernen von Inlays ist eine reine Privatleistung und wird je entferntem Inlay mit der GOZ-Nr. 2290 abgerechnet (Entfernung einer Einlagefüllung, einer Krone, eines Brückenankers, Abtrennen eines Brückengliedes oder Steges oder ähnliches). Die Behandlung einer Caries profunda ist Leistungsinhalt der Bema-Nr. 25 (Cp) und GOZ-Nr. 2330. Beide Ziffern sind einmal je Kavität abrechenbar und gegebenenfalls auch im Wiederholungsfall erneut abzurechnen.
Die Abformung mittels individuellem Löffel ist dann mit der GOZ-Nr. 5170 je Kiefer abrechenbar, wenn ungünstige Zahnbogen- und Kieferformen und/oder tief ansetzende Bänder vorliegen - oder auch bei spezieller Abformung zur Remontage. Hinzu kommen die tatsächlich angefallenen Materialkosten zur Abformung und natürlich die zahntechnischen Leistungen im Sinne des § 9 der GOZ (Ersatz von Auslagen). Für die einfache Bissnahme fällt kein Honorar an. Hier können ebenfalls nur die Materialkosten berechnet werden. Auch die Herstellung von Formteilen und laborgefertigten Inlays sind nach § 9 der GOZ als zahntechnische Leistungen abzurechnen. Die einfache Ausarbeitung von direkt angefertigten Provisorien kann laut Bundeszahnärztekammer nicht zusätzlich nach § 9 der GOZ berechnet werden.
16. April
Laut den Behandlungsrichtlinien (B) zu konservierenden Leistungen (III.) besagt Absatz 7: „Das Legen einer Einlagefüllung, ebenso die gegebenenfalls im Zusammenhang mit der Herstellung und Eingliederung erbrachte Anästhesie oder die durchgeführten besonderen Maßnahmen sind nicht Bestandteile der vertragszahnärztlichen Versorgung, wohl aber eine vorausgegangene Behandlung des Zahnes.“ Somit sind die in unserem Praxisfall durchgeführte indirekte Überkappung und die Anästhesie als vorausgegangene Behandlung des Zahnes über die gesetzliche Krankenversicherung abrechenbar. Die Anästhesie in erneuter Sitzung zur Eingliederung der Inlays kann damit bei GKV-Patienten nicht mehr als Sachleistung berechnet werden, da die Versorgung eines Zahnes mit plastischem Füllungsmaterial in der Regel in einer Sitzung erfolgt. Da in diesen Fällen die Anästhesie auch nur in einer Sitzung anfällt, kann diese nicht noch einmal berechnet werden
Die Eingliederung von mehr als zweiflächigen Keramikinlays ist Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 2170 (einmal je Kavität). Für die Eingliederung von zweiflächigen Inlays wird die GOZ-Nr. 2160 (ebenfalls einmal je Kavität) abgerechnet. Hinzu kommen die zahntechnischen Leistungen nach § 9 der GOZ. In der Regel werden die Inlays am Stuhl (noch einmal) geätzt. Dies ist dann eine zahntechnische Leistung, die wiederum im Sinne des § 9 der GOZ berechnet werden kann, auch wenn die Inlays im Fremdlabor angefertigt wurden. Neu in die GOZ aufgenommen wurde die Nr. 2197 (Adhäsive Befestigung - plastischer Aufbau, Stift, Inlay, Krone, Teilkrone, Veneer, etc.), die zusätzlich zur adhäsiv befestigten Restauration berechnet werden kann.
28. April
SDAT-Rekonstruktionen wurden mit der Novellierung der Gebührenordnung neu in die GOZ aufgenommen - allerdings auch stark in ihrer Honorierung abgewertet. Diese Rekonstruktionen sind keine Vertragsleistungen und müssen dem gesetzlich versicherten Patienten privat oder als Mehrkostenleistungen berechnet werden. Für den gesetzlich versicherten Patienten ist hier die Bema-Nr. 13b (Präparieren einer Kavität, Füllen mit plastischem Füllmaterial einschl. Unterfüllung, Anlegen einer Matrize oder die Benutzung anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung und Polieren) einmal je Kavität als Sachleistung in Abzug zu bringen und über die gesetzliche Krankenkasse abzurechnen, da die Zähne bereits kariös waren.
