23.08.2002 · IWW-Abrufnummer 021069

99-11

Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.

AMTSGERICHT FRANKFURT AM MAIN
Geschäftsnummer: 29 C 2794/99-11

Lt. Protokoll
verkündet am 06.06.2002

JOS ... als Urkundsbeamtin
der Geschäftsstelle

Urteil
Im Namen des Volkes

In dem Rechtsstreit

...

- Kläger -

Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwältin ..., Gz.: b59-SV,

gegen

?

- Beklagte -

Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwältin ..., Gz.: 00/50188 Ri,

hat das Amtsgericht Frankfurt am Main ? Abteilung 29 ? durch Richterin am Amtsgericht ... im schriftlichen Verfahren mit Schriftsatzschluss vom 16.05.2002 für Recht erkannt:

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 3.777,12 Euro
nebst 4 % Zinsen seit dem 26.09.1999 zu zahlen.

Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 %
des vollstreckbaren Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand

Der Kläger unterhielt im streitgegenständlichem Zeitraum bei der Beklagten eine private Krankenversicherung zu dem Tarif ZM 3. Danach werden Zahnbehandlungsmaßnahmen zu 100 % und Zahnersatzmaßnahmen zu 75 % erstattet. Dem Vertragsverhältnis lagen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für Krankenkosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB, BI. 46-50 d. A.) sowie die Bedingungen Tarif ZM 3 (BI 52 ? 53 R d. A.) zugrunde.

Der Kläger ließ ab Juli 1999 bei dem Zahnarzt Dr. ... in Frankfurt am Main eine Versorgung der Frontzähne 14 bis 23 und 42 mit Veneers (Keramikverblendschalen) sowie an dem Zahn 31 eine Omecer Füllung im Kantenbereich durchführen.

Der Kläger reichte vor der Durchführung der Behandlung bei der Beklagten den Heil- und Kostenplan inklusive Kostenvoranschläge für Material- und Laborkosten vom 23.3.1999 über 13.518,93 DM zum Zwecke der Kostenzusage ein. Die Beklagte lehnte mit Schreiben vom 6.4.1999 eine Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass eine Versorgung der Frontzähne mit Veneers als ästhetisch/kosmetische Behandlung keine Versicherungsleistung nach § 1 AVB auslöse und bei anderer Indikation bzw. krankhaften Befundes die Versorgungsform mit Veneers ebenfalls keinen Leistungsanspruch auslöse, (Kopie BI. 54 d. A). Daran schloss sich eine kontroverse Korrespondenz zwischen den Parteien an. Nachdem die Beklagte zu Händen des Zahnarztes ihres Vertrauens, Dr. med. dent. ... Situationsmodelle sowie die Röntgenbilder erhalten hatte, gab sie eine Kostenzusage anstelle der geplanten Veneers alternativ für die Kosten von Kronen mit Keramikverblendung (Kopie BI. 60, 61 d. A.)

Am 17.8.99 rechnete der Zahnarzt über insgesamt 14.323,20 DM ab, worin an Fremdlaborkosten der Dentaltechnik Hessel & Lutgen GmbH 4.159,81 DM enthalten sind (Kopien BI. 63 ? 68 d. A). Hierauf ermittelte die Beklagte einen erstattungsfähigen Betrag von 9.068,91 und erstattete dem Beklagten einen Betrag gemäß ihrer Leistungsabrechnung vom 23.9 99 von 6.935,80 DM (Kopien BI. 19 ? 21 d. A). Mit der vorliegenden Klage begehrt der Kläger die offen gebliebene Rechnungsdifferenz.

Der Kläger behauptet bereits zuvor seien die Zähne mit Veneers versorgt gewesen, die jedoch insuffizient geworden seien. Die durchgeführte Versorgung mit Venneers sei medizinisch notwendig gewesen zur Beseitigung der Vorhandenen Defekte und Wiederherstellung der Kaufunktion. Es habe sich um eine wissenschaftlich anerkannte und erprobte Versorgungsart gehandelt und sei nicht kosmetisch bedingt gewesen. Die von der Beklagten ihrer Kostenrechnung zugrunde gelegte Versorgungsart mit Kronen sei für den Kläger nicht zumutbar gewesen, da es einen unnötigen Verlust von Zahnsubstanz gesunder Zähne bedeutet hätte.
Ferner behauptet der Kläger unter nunmehriger Vorlage einer unterschriebenen Vereinbarung (BI. 110 d. A.), vor Durchführung der Behandlung habe er mit seinen Zahnarzt am 8.7.1999 eine Honorarvereinbarung bezüglich der Gebührenpositionen 222 und 227 getroffen. Die mit Klageschrift eingereichte nicht unterschriebene Vereinbarung (Anlage K 6) betraf die Alternativversorgung mit Kronen und bezog sich daher auch auf eine Leistung 221. Das vom Zahnarzt für einzelne Leistungen mit 3,5 und oberhalb des 3,5fachen Gebührensatzes berechnete Honorar ?Gebührennummern 211, 222 und 227- sei daher nach dem Tarif ZM 3 deshalb zu erstatten, da die Berechnung auf besonderer Schwierigkeit und erhöhten Zeitaufwandes krankheits- und befundbedingt gemäß Schreiben des Zahnarztes (Kopie BI. 25 d.A.) begründet sei.
Weiter ist der Kläger Ansicht, bei Veneers handele es sich nach der GOA nicht um Zahnersatz, da Zähne nicht ersetzt werden, sondern um Zahnbehandlungsmaßnahmen. Auch ordne die Tarifbeschreibung der Beklagten diese Versorgungsart nicht dem Zahnersatz zu, da die Versorgung mit Veneers nicht zum Zahnersatz gehörig aufgeführt ist, so dass 100 %iger Versicherungsschutz bestehe.

Der Kläger beantragt,
die Beklagte zur Zahlung von 7.387,40 DM (Euro 3.777,12) nebst 4% Zinsen seit dem 26.9.1999 zu verurteilen.

Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.

Die Beklagte ist der Ansicht, dass die Versorgung der Frontzähne mit Keramik- Veneers nicht gemäß § 1 Abs.2 AVB medizinisch notwendig gewesen sei, da es sich nicht um eine Maßnahme gehandelt habe, um die Kaufunktion des Klägers wiederherzustellen. Auch habe die Maßnahme nur kosmetisch/ästhetischen Interessen gedient. Die Versorgungsart ?Veneers? sei nach der GOZ Zahnersatz, da ein Teil der Zähne ersetzt werde und zwar die sichtbare Front durch Aufkleben des Veneer. Auch wenn die GOZ dies nicht als Zahnersatz einstuft, so ergäbe sich dies jedenfalls nach ihren Versicherungsbedingungen, so dass Zahnbehandlungen, die als Zahnersatz zu gelten hätten, zu Recht mit lediglich 75 % gemäß der Alternativberechnung tariflich erstattet worden seien.
Ferner behauptet die Beklagte, die Versorgung mit Kronen hätte nicht einen unnötigen Verlust gesunder Zahnsubstanz bedeutet. Eine Honorarberechnung über dem 2,3 fachen Regelsatz könne nicht abgerechnet werden, da übliche Schwierigkeiten bereits von der Regelhöchstgebühr umfasst werden und besondere Schwierigkeiten bei dem Beklagten nicht vorgelegen hätten. Insbesondere die von dem Zahnarzt gegebene Begründung dem Erfordernis an krankheits- und befundbedingten Schwierigkeiten nicht genüge und die Schwierigkeiten einer besonderen Technik nicht mit einem erhöhten Satz berücksichtigt werden dürfen. Auch eine Überschreitung des 3,5fachen Gebührensatzes nicht zulässig sei, da die Unterschriften auf der von dem Kläger nunmehr vorgelegten Gebührenvereinbarung nicht vor Beginn der Behandlung erfolgt seien. Daher ergäbe sich entsprechend der eingereichten Anlage B 10 (Kopie BI. 72, 73 d. A.), selbst wenn die Versorgung mit Veneers für medizinisch notwendig gehalten werden sollte, ein Kürzungsbetrag in Höhe von 3.111,49 DM, so dass maximal ein Rechnungsbetrag von DM 11.211,71 anerkannt werden könnte und tariflich, da als Zahnersatz einzustufen, maximal 8.542,90 DM erstattungsfähig sei.

Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beschlüssen vom 25.5.2000 (BI.115 d. A.) und 13.3.2001 (BI. 172 R d. A.). Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Dr. Lenschow vom 26.11.2000 (BI. 126-128 d. A.), auf die ergänzende Stellungnahme vom 25.3.2001 (BI. 177, 178 d. A.) sowie auf die schriftliche Aussage des Zeugen Stickelmann vom 19.3.2002 (BI. 275 d. A.) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist begründet.
Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch aufgrund des Versicherungsvertrags i. V. m. § 1 Ziffern 1. a), 2. S.1 der AVB auf Erstattung von weiteren 3.777,12 Euro (DM 7.387,40).
Unbestritten war eine Behandlungsbedürftigkeit der streitgegenständlichen Zähne gegeben. Die medizinische Notwendigkeit wurde auch vom Sachverständigen nach Einsichtnahme in die vorgelegten Fotos bestätigt. Die Beklagte hat auch im Rahmen ihrer versicherungsrechtlichen Bedingungen Kosten für die Versorgung der Zähne 14-23 und 42 mit Veneers zu ersetzen.
Nach dem Gutachten des Sachverständigen Dr. Lenschow, dem das Gericht voll und ganz folgt, ist die medizinische Notwendigkeit für die Versorgung mit Veneers ausreichend bewiesen und wissenschaftlich anerkannt. Das Gutachten nebst seiner Ergänzung hat in nachvollziehbarer und schlüssiger Weise ergeben, dass die Versorgung mit Veneers allesamt medizinisch notwendig und nicht ästhetisch bedingt war. Wie der Sachverständige ausführte, wurde mit der Behandlung ein genau definiertes Okklusionskonzept angestrebt, wobei sich die im natürlichen Gebiss erfolgte Front-Eckzahn geschützte Okklusion für die Kontaktbeziehung von Ober- und Unterkiefer als optimal erweist und bei Verlust dieser Funktion es durch Fehlbelastung rückwärtiger Zähne und der Kiefergelenke zu Zahnschädigung und Gelenkschmerzen kommt. Weiter hat der Sachverständige festgestellt, dass die erfolgte Therapie die zahnsubstanzschonendste Versorgungsform darstellt und die alternative Versorgung mit Vollkronen mit einem weiteren Substanzabtrag verbunden gewesen wäre. Auch die Behandlung des Zahnes 41 mit Veneer wurde vom Sachverständigen als eine medizinisch ordnungsgemäß erfolgte Therapie festgestellt; die Schneidekante wurde als stabil mit dem erforderlichen Kantenschutz erachtet. Insgesamt hat der Sachverständige ausgeführt, dass mit der erfolgten Therapie mit Veneers eine optimale Kaufunktion (Vermeidung von Balancekontakten auf der Nichtarbeitsseite) wiederhergestellt wurde und die Randverhältnisse und damit die paradontale Gesundheit perfekt und dauerhaft gesichert ist. Auch hat der Sachverständige bestätigt, dass eine Versorgung mit Veneers selbst bei reduziertem Schmelz und freiliegendem Dentin durch die Entwicklung der Dentinhaftvermittler als sichere Bewerkstelligung zu bejahen und vorliegend eine langlebige Restauration gegeben ist.
Dem steht nicht das Referat ?Verblendschalen für Frontzähne? von Peumans u. Koll. in Dtsch Zahnärzt Z 55 (2000) 6, S. 385 (Kopie BI. 192 d. A.) entgegen, in dem als ?problematisch mit unklarem Einfluss auf die langfristige Haltbarkeit? der ?häufige schlechte Randschluss der Schalen? hingewiesen wird. Wie der Sachverständige Dr. Lenschow ausgeführt hat, wurde vorliegend ein optimaler Randabschluss beim Kläger hergestellt.
Soweit die Beklagte die medizinische Notwendigkeit der Versorgung mit Veneers weiter unter Bezugnahme auf die ?Aktuelle Stellungnahme der DGZML/DGZ zur Einführung und Verwendung neuer Füllwerkstoffe, Stand 11.12.1998 (Kopie BI. 193 bis 195) und der weiteren Stellungnahme der DGZMK/DGZ in Dtsch Zahnärztl Z 54 (1999), 10 S. 596, 597, Stand 1.3.1998 (Kopie BI. 196, 197 d. A.) verneint mit der Begründung, dass für das Material Ormocer keine ausreichenden Daten vorlägen, kann dem ebenfalls nicht gefolgt werden. Denn die Versorgung der Frontzähne erfolgte nicht mit einem Komposit, sondern mit Keramik. Lediglich die Kostenposition 211 betrifft eine Kompositfüllung. Diesbezüglich bestreitet die Beklagte jedoch lediglich die Berechtigung einer über den 2,3 fachen Satz hinausgehende Gebührenberechnung.
Abschließend wird darüber hinaus nunmehr auch die vom Sachverständigen Dr. Lenschow bestätigte medizinische Indikation für die Versorgung mit Veneers durch die neuere Stellungnahme der DGZMK ?Keramik-Inlays und ?Veneers?, Stand 2/01 (Kopie BI. 216, 217 d. A.) bestätigt, nach der eine Indikation für Keramik-Veneers neben ästhetischen Beeinträchtigungen auch bei medizinischen Beeinträchtigungen (z. B. kariöse Defekte) als definitive Restaurationsart anerkannt wird.
Soweit die Beklagte schließlich die medizinische Indikation einer Versorgung mit Veneers beim Kläger wegen dessen mangelnder Zahnpflege in Abrede stellt, führt dies zu keinem anderen Ergebnis. Denn die medizinische Notwendigkeit ist objektiv nach allgemeinen Kriterien zu beurteilen und der Sachverständige zu der Sicherung paradontalen Verhältnisses auf die optimale Randgestaltung der Veneers Bezug genommen hat.

Die Leistungspflicht der Beklagten besteht auch für die bezüglich der Positionen 211, 222 und 227 zugrunde gelegten Berechnungsfaktoren von 3,5 bzw. 5,0.
Nach § 4 Ziffer 1 AVB i. V. m. Ziffer 2.1 ?Zahnärztliche Leistungen? sind Gebühren erstattungsfähig, soweit sie im Rahmen der Höchstsätze der amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen.
Dies gilt für die Position 211. Wie der Sachverständige in seinem Gutachten ausgeführt hat, erfordert der Aufbau eines Teiles der Kaukante eine erhöhte Schwierigkeit. Die Anforderung bei der Herstellung überschreitet das übliche Maß und die Trockenlegung erfordert einen wesentlich höheren Aufwand. Der erhöhte Aufwand der Schmelz- und Dentinkonditionierung, die Schichtung und jeweilige Lichtpolymerisation, die funktionelle Ausformung und Politur rechtfertigt den in Ansatz gebrachten Steigerungssatz auf 3,5. Soweit die Beklagte einwendet, diese Leistungen seien im Gebührentext beinhaltet, so dass ein Überschreiten nicht gerechtfertigt sei, weist der Sachverständige ergänzend nachvollziehbar darauf hin, dass die Position 211 GOZ ?Nichts von adhaesiven Methoden, insbesondere Nichts von Dentinadhaesiven? beinhaltet. Entsprechend den Ausführungen des Sachverständigen, dem sich das Gericht anschließt, ist somit der Ansatz gebrachte 3,5fache Gebührensatz zu erstatten.
Bezüglich der Positionen 222 und 227 hat die Beklagte einen Gebührensatz von 3,5 mithin einen über dem nach § 5 Abs. 1 GOZ sich bemessenden einfachen und dem 2,3fachen Gebührensatz anerkannt und damit besondere Umstände und Schwierigkeiten zuerkannt, die eine Erhöhung des Satzes über den 2,3fachen Faktor hinaus nach § 5 Abs. 2 GOZ rechtfertigen. Aufgrund des vorprozessual erfolgten Anerkenntnisses der Berechtigung einer Überschreitung des Faktors 2,3 wegen besonderer Schwierigkeit war bezüglich der Berechtigung einer über den 2,3 fachen Faktor erfolgte Berechnung kein Gutachten einzuholen. Nach § 2 der Gebührenordnung kann der 3,5 fache Faktor durch Vereinbarung zwischen Arzt und Patient überschritten werden, wenn eine diesbezügliche schriftliche Honorarvereinbarung unter Benennung der Leistung, des Steigerungssatzes, des Hinweises, dass die Erstattung der Vergütung möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist und mit Unterschriften beider Vertragsschließenden versehen vor Beginn der Behandlung abgeschlossen wurde.
Wie der Zeuge Stickelmann dem Gericht bestätigte, wurde die den an die Formalien zu stellenden Anforderungen nicht zu beanstandende Honorarvereinbarung vom 23.3.99/28.7.99 auch vor Beginn der Behandlung sowohl von ihm als auch dem Kläger unterschrieben. Das Gericht hegt keinen Zweifel an der Glaubhaftigkeit der Aussage. Wie das Gericht eigener Erfahrung weiß, ist es gängige Praxis, vor Beginn einer Behandlung eine entsprechende Honorarvereinbarung durch Unterschriften abzuschließen, um sich auf diese Art und Weise den Gewünschten Honoraranspruch abzusichern. Da entsprechend des angegebenen Alters davon auszugehen ist, dass der Zeuge Stickelmann über ausreichende Beruferfahrung verfügt, ist es durchaus glaubhaft, dass auch im vorliegenden Fall eine entsprechende Vereinbarung vor Behandlungsbeginn schriftlich durch Unterzeichnung beider Seiten vereinbart wurde. Darüber hinaus der Kläger auch überzeugend dargelegt hat, warum zunächst mit Klageschrift ein nicht unterschriebenes und darüber hinaus nicht in vollem Umfang die streitgegenständlichen Leistungen betreffendes Muster einer Honorarvereinbarung zur Akte gereicht wurde.
Da entsprechend der Leistungsbestimmungen der Beklagten nach M-Tarife 2.1 auch Leistungen erstattungsfähig sind, die über den Höchstsätzen der Gebührenordnung liegen, soweit sie nach den Bemessungskriterien der Gebührenordnung angemessen sind und die Beklagte, wie bereits ausgeführt, die Krankheits- bzw. befundbedingten Erschwernisse, die eine Erhöhung rechtfertigen, als gegeben anerkannt hat, hat sie die durch die privatrechtliche Vereinbarung zwischen Kläger und dem Arzt getroffene Vereinbarung des 5 fachen Satzes zu erstatten.

Die Beklagte ist auch nicht berechtigt, ihre Leistungen Teilweise auf 75 % gemäß Ziffer 2.2 ihres ZM 3 Tarifes zu kürzen.
Nach Ziffer 2.2 werden sonstige zahnärztliche Leistung zu 100 % erstattet, es sei denn, es handelt sich um Zahnkrone, Zahnersatz, funktionsanalytische, funktionstherapeutische und implantologische Leistungen, die lediglich zu 75 % ersetzt werden.
Weder sind die erfolgten Keramikverblendschalen, noch der Zahnkantenaufbau und auch nicht die erfolgten Teilkronen als ausdrückliche Ausnahme von einer 100 %igen Erstattung aufgezählt. Soweit die Beklagte die Leistungen unter den Begriff ?Kronen? zugeordnet wissen möchte, geht die Unklarheit in der Formulierung in den Versicherungsbedingungen des Tarifs ZM 3, ob sich bei den erbrachten Leistungen um eine zahnersatzähnliche und deshalb nur zu 75 % erstattbare oder aber um eine Maßnahme der Zahnerhaltung und damit um eine zu 100 % erstattungsfähige Maßnahme handelt, zu Lasten der Beklagten als Verwenderin der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Landgericht Memmingen, Urteil vom 16.8.2001 - AZ 3 0 1179/99-Kopie Bl. 254 ff d. A.; AG Göttingen, AZ 30 C 389/99 - Kopie Bl. 264 ff d. A.).

Der Zinsanspruch ist gemäß §§ 288 Abs. 1, 284 Abs. 1 BGB a. F. in Höhe des gesetzlichen Zinssatzes von 4 % begründet. Die Beklagte befindet sich auch seit Zugang ihrer Leistungsabrechnung vom 23.9.1999, mit der sie weitere Leistungen abgelehnt hat, seit dem 26.9.1999 in Verzug.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO. Der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbarkeit hat seine Rechtsgrundlage in §§ 708 Ziffer 11, 709 ZPO.