02.04.2025 · Fachbeitrag · Kassenabrechnung

Sechs Wochen Abwarten nach Einreichen eines HKP gibt Zahnarzt und Patient keinen Freibrief

von RA, FA MedR Dr. med. dent. Wieland Schinnenburg, Hamburg, rechtsanwalt-schinnenburg.de

| § 13 Absatz 3a Sozialgesetzbuch (SGB) V verpflichtet die Krankenkasse, über einen Heil- und Kostenplan (HKP) innerhalb von sechs Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Tut sie das nicht und gibt auch keinen „hinreichenden Grund“ dafür an, „gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.“ Mit dieser Regelung sollte auf die Krankenkassen Druck ausgeübt werden, über HKPs schnell zu entscheiden. Inzwischen hat die Rechtsprechung diese sehr großzügige Regelung allerdings erheblich eingeschränkt: Im Jahr 2020 entschied das Bundessozialgericht (BSG), dass die fingierte Leistungsgenehmigung nicht gleichwertig ist mit einem ausdrücklich genehmigten HKP (s. u). Und auch das Landessozialgericht (LSG) Berlin-Brandenburg hat die Klage eines Patienten abgewiesen, der sich auf die o. g. Regelung berief (Urteil vom 19.11.2024, Az. L 1 KR 135724). |

Genehmigungsfiktion: So urteilte das BSG schon im Jahr 2020

Eine„fingierte Leistungsgenehmigung“ stellt keineswegs einen Verwaltungsakt dar. Deshalb steht der Versicherte rechtlich nicht so wie bei einem ausdrücklich genehmigten HKP (BSG, Urteil vom 26.05.2020, Az. B 1 KR 9/18 R):

• So sieht die Genehmigungsfiktion nach Auffassung des BSG aus

• Der Versicherte kann sich die Leistung nur dann selbst beschaffen und die entstehenden Kosten von der Krankenkasse verlangen, wenn die Sechs-Wochen-Frist abgelaufen ist und die Mitteilung eines „hinreichenden Grundes“ fehlt.

• Wichtig | Dies gilt jedoch nur, bis die Krankenkasse in der Sache entscheidet.

• Nur in der Zeit zwischen Ablauf der Sechs-Wochen-Frist und der verspäteten Entscheidung der Krankenkasse kann er sich auf Kosten der Krankenkasse anderweitig behandeln lassen.

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• Darüber hinaus muss er gutgläubig sein, d. h. er muss annehmen dürfen, dass auf die fragliche Leistung ein Anspruch besteht. Bezüglich der Gutgläubigkeit ist die Rechtsprechung allerdings eher großzügig.