18.07.2022 · Zahnersatz

Höhe des Zuschusses zum Zahnersatz bei nicht fristgerechter Entscheidung über HKP

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von RAin und FAin für Medizinrecht Anja Mehling, Hamburg

| Der Ablauf bei der Versorgung mit Zahnersatz im Rahmen des gesetzlichen Leistungskatalogs ist in Anlage 2 zum Bundesmantelvertrag für Zahnärzte (BMV-Z) klar geregelt, u. a. hat die Krankenkasse den eingereichten Heil- und Kostenplan (HKP) vor Behandlungsbeginn innerhalb im SGB V festgelegter Fristen zu prüfen, und ggf. eine Begutachtung zu veranlassen. Die Frage, welche Rechtsfolgen eine verspätete Entscheidung der Kasse über einen vom Versicherten eingereichten Antrag hat, beschäftigt Gerichte häufiger, vor Kurzem das Sozialgericht (SG) Darmstadt (Urteil vom 18.10.2021, Az. S 8 KR 233/17). |

Der Fall

Der versicherte Kläger und seine Krankenkasse stritten über die Rechtmäßigkeit der Ablehnung der Kostenübernahme für eine zahnprothetische Behandlung. Lt. vom Zahnarzt erstellten HKP vom 26.01.2016 sollte die Versorgung von zwei Zähnen mit einer Vollkrone und 22 Zähnen mit einer Teilkrone oder einem Veneer erfolgen. Der Zahnarzt informierte über die Kosten für eine dem Befund entsprechende Regelversorgung, die voraussichtlich in Höhe des doppelten Festzuschusses liegen sollten. Der Zahnarzt wies darauf hin, dass seitens der Krankenkasse ein Zuschuss zur Versorgung mit Zahnersatz oder Zahnkronen festgelegt werde. Der Zuschuss der Kasse werde nur für die Regelversorgung gewährt. Sofern eine Versorgungsform außerhalb der Richtlinien gewährt werde, bleibe die Höhe des Zuschusses unverändert. Die (Mehr-)Kosten, die über die Regelversorgung hinausgingen, seien dem Beiblatt zum HKP zu entnehmen und vom Patienten zu tragen.

Der Kläger reichte besagten HKP am 31.03.2016 bei der beklagten Krankenkasse ein. Diese beauftragte am 18.04.2016 einen Zahnarzt zur Begutachtung des HKP; eine Information des Klägers erfolgte nicht. Der begutachtende Zahnarzt kam zu dem Ergebnis, dass der HKP nicht zu beanstanden sei. Die Beklagte gewährte dem Kläger mit Bescheid vom 24.05.2016 einen niedrigeren als den beantragten Festzuschuss. Der Kläger ließ die Behandlungen aus dem HKP im Zeitraum vom 24.05. bis 23.06.2016 durchführen.