· Nachricht · Kostenerstattung
Unerwartet günstiger Verlauf einer KFO-Behandlung ändert nichts am Anspruch auf Kostenübernahme durch die Krankenkasse
| Einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für kieferorthopädische (KFO-)Behandlungen durch die Krankenkasse haben gesetzlich versicherte Erwachsene grundsätzlich nur bei „schweren Kieferanomalien, die ein solches Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert“ (§ 28 Abs. 2 Sozialgesetzbuch [SGB] V). Entscheidend ist dabei, ob diese Voraussetzungen zu Beginn der Behandlung erfüllt sind. Das heißt: Auch bei einem unerwartet günstigen Behandlungsverlauf, der einen chirurgischen Eingriff entbehrlich macht, bleibt der Anspruch auf Kostenübernahme erhalten (Landessozialgericht [LSG] Berlin-Brandenburg, Urteil vom 24.01.2024, Az. L 14 KR 293/22). |
Ein 32-jähriger Patient hatte vor Beginn der Behandlung unstreitig eine schwere Kieferanomalie, die eine kombinierte Therapie aus Kieferorthopädie und Kieferchirurgie erforderte. Die Krankenkasse erklärte die Kostenübernahme und die Behandlung begann. Offenbar machte der Kieferorthopäde seine Arbeit besonders gut: Nach einem Jahr stellte sich heraus, dass doch keine Operation nötig ist. Daraufhin zog die Krankenkasse ihre Kostenzusage zurück, da ja eine im Gesetz vorgesehene Voraussetzung ‒ nämlich die Notwendigkeit einer kieferchirurgischen Behandlung ‒ nicht gegeben sei. Gegen den entsprechenden Bescheid klagte der Patient. Wie schon die Vorinstanz (Sozialgericht Berlin, Urteil vom 02.08.2022, Az. S 198 KR 1302/21) hob das LSG den entsprechenden Bescheid der Krankenkasse auf. Es komme nur darauf an, ob vor Beginn der Behandlung die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Ein unerwartet günstiger Verlauf der Behandlung ändere daran nichts.
Der Krankenkasse half auch ein von ihr bei der Kostenübernahme erklärter Vorbehalt nichts, dass diese entfalle, wenn sich die „Planung während der Behandlung aus medizinischen Gründen“ ändere. Das LSG hielt einen solchen Widerrufsvorbehalt für nicht wirksam. Denn dieser verstoße gegen die gesetzlichen Regelungen, die ja nur auf die Situation bei Behandlungsbeginn abstellen. Im Übrigen sei der Widerruf der Kostenübernahme auch deshalb unzulässig, da der Versicherte ein schutzwürdiges Vertrauen entwickelt habe.
mitgeteilt von RA, FA MedR, Dr. med. dent. Wieland Schinnenburg, Hamburg, rechtsanwalt-schinnenburg.de
