· Fachbeitrag · Kürzung und Regress
SG Hannover: Überschreitung bei nur einer Gebührennummer rechtfertigt Honorarkürzung
von RA, FA für MedR. Dr. Stefan Droste, LL.M. Kanzlei am Ärztehaus,www.kanzlei-am-aerztehaus.de
| Auch bei einem nahezu unauffälligen Gesamtfallwert kann die Überschreitung einer einzelnen Gebührennummer ‒ hier der IP5 ‒ statistisch hoch auffällig sein und zu Honorarkürzungen berechtigen. So entschied das Sozialgericht (SG) Hannover und sah die Honorarkürzung der IP5 als rechtens an ( Urteil vom 25.07.2018, Az. S 35 KA 2/16, Abruf-Nr. 205340 ). |
Der Fall: Überschreitungen bei der IP5 um bis zu 637 Prozent
Auf Antrag der KZV Niedersachsen wurde ein Prüfungsverfahren gegen eine Zahnärztin eingeleitet, die in mehreren Quartalen die IP5 deutlich häufiger abrechnete als der Landesdurchschnitt der Vertragszahnärzte. Die Überschreitungen lagen unter Bereinigung auf die Altersgruppe der IP5-fähigen Patienten (6‒18 Jahre) zwischen 383 und 637 Prozent. Da Fissurenversiegelungen abplatzen und kompensatorische Einsparungen in der Füllungstherapie entstehen können, erkannte die Prüfungsstelle eine Überschreitung von plus 150 Prozent an.
Im Rahmen der Prüfung wurde festgestellt, dass die Zahnärztin bei etlichen Patienten erst kürzlich vorgenommene Fissurenversiegelungen erneuert sowie auch gefüllte Zähne anschließend versiegelt hatte, ohne dass der Dokumentation der ortsgetrennte Bereich von Füllung und Fissurenversiegelung zu entnehmen war. Für die Prüfungsstelle entstand der Eindruck einer systematischen unwirtschaftlichen Abrechnung. Daher kürzte sie das Honorar um knapp 4.900 Euro.
Das Urteil: Die Kürzung erfolgte zu Recht
Das SG Hannover wies die Klage gegen den Kürzungsbescheid ab. Zunächst stellte das Gericht fest, dass die Prüfung der einzelnen Gebührennummer IP5 nicht durch die Prüfungsvereinbarung mit der vorgesehenen Spartenfallprüfung ausgeschlossen sei. Eine Überprüfung einzelner Gebührennummern sei rechtlich unbedenklich. Zudem sei mit der von der Prüfungsstelle vorgenommenen Schätzung des unwirtschaftlichen Mehraufwandes auf plus 150 Prozent ausreichend berücksichtigt worden, dass die Zahnärztin im Bereich der übrigen konservierend-chirurgischen Leistungen überwiegend unterdurchschnittlich abgerechnet hatte.
FAZIT | Selbst wenn bei einem Zahnarzt eine wirtschaftliche Leistungserbringung im Allgemeinen vorliegt, so schützt ihn dies nicht vor Kürzungen bezüglich einzelner statistisch auffälliger Leistungsnummern. Sofern er in einem späteren Verfahren Einwände gelten machen möchte, trägt er im Regelfall die Beweislast. Daher ist darauf zu achten, etwaige Abweichungen gut zu dokumentieren ‒ so etwa das Abplatzen von Fissurenversiegelungen oder den Ortsrand von Füllungen bei der Fissurenversiegelung des übrigen gesunden Zahnschmelzes. |
