· Fachbeitrag · Vergütungsrecht
Auch ein GKV-Patient mit Parodontitis hat keinen Anspruch auf Erstattung der PZR
| GKV-Patienten haben auch dann keinen Anspruch auf Erstattung einer Professionellen Zahnreinigung (PZR), wenn sie unter einer Parodontitis-Erkrankung leiden. So entschied das Sozialgericht (SG) Stuttgart (Urteil vom 30.05.2018, Az. S 28 KR 2889/17, Abruf-Nr. 202938 ). |
Im zugrunde liegenden Fall ließ ein unter Parodontitis leidender Patient bei seinem Zahnarzt eine PZR durchführen. Dafür wurden ihm am selben Tag 95 Euro in Rechnung gestellt, die er sogleich beglich. Danach beantragte er bei seiner Krankenversicherung die Erstattung dieser Kosten. Die Versicherung lehnte das ab, woraufhin der Patient gegen sie klagte.
Die Klage wurde jedoch vom SG Stuttgart abgewiesen. Begründung: Die zahnärztliche Behandlung umfasse die Tätigkeiten des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig seien (§ 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Welche Tätigkeiten dies seien, konkretisierten die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Hierin sei die PZR nicht aufgeführt. Das Gericht betonte: Nicht alles, was medizinisch notwendig sei, unterfalle der Leistungspflicht der GKV. Ein Ausnahmefall, in dem es keiner Empfehlung des G-BA bedürfe, liege hier nicht vor. Ein solcher sei nur bei Systemversagen oder in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung anzunehmen. Im Falle des unter Parodontitis leidenden Mannes sei aber kein Ausnahmefall gegeben.
