· Vergütungsrecht
Zahnverlust und Würgereiz sind kein hinreichender Grund für Implantate als „Kassenleistung“
von Dr. med. dent. Wieland Schinnenburg, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, Hamburg
| Zahnverlust und Würgereiz sind kein Grund für die Gewährung von Implantaten als „Kassenleistung“. Zu diesem Ergebnis kommt ein Urteil des Landessozialgerichts ( LSG) Berlin-Brandenburg vom 17.08.2020 (Az. L 9 KR 12/18 ). Damit gibt es nun ein weiteres Urteil in einer Reihe von Entscheidungen, das die Frage, wann ein Anspruch auf eine Implantatversorgung als Kassenleistung besteht, restriktiv handhabt. |
Hintergrund
Die Versorgung von Patienten mit Implantaten ist seit Jahren ein etabliertes und anerkanntes Verfahren. Deshalb gibt es immer wieder Versuche von GKV-Patienten, ihre Krankenkasse zur Übernahme der entsprechenden Kosten zu verpflichten. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) lässt dies nur in seltenen Ausnahmefällen zu (größere Kiefer- und Gesichtsdefekte, extreme Xerostomie, generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen, nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich).
Der Fall
Ein gesetzlich versicherter Patient begehrte die Übernahme der Kosten für das Setzen von Implantaten. Er gab an, dass er unter starkem Brechreiz und seit vielen Jahren unter Magengeschwüren leide. Außerdem habe er infolge von acht Giftanschlägen fast alle Zähne verloren; weiterhin habe er einen Schlaganfall und einen Herzinfarkt erlitten und sei deshalb ein Härtefall.
Ein eingeschalteter MDK-Gutachter stellte bei einem Provokationstest fest, dass kein extremer Würgereiz besteht. Der Würgereflex bzw. die Nicht-Toleranz von herkömmlichem Zahnersatz habe psychologische Ursachen.
Das Urteil
Unter anderem aus diesem Grunde lehnte das LSG die Kostenübernahme ab. Es machte allerdings noch weitere interessante Ausführungen, die über den konkreten Fall hinausgehen: Demnach ist die Indikation „generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen“ nicht gleichzusetzen mit einem Verlust vieler oder aller Zähne im Laufe des Lebens. Weiter gehe es beim Würgereiz nicht um „Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich“, vielmehr betreffe dieser den Rachen. Mit anderen Worten: Zahnverlust und Würgereiz sind kein Grund für die Gewährung von Implantaten als „Kassenleistung“.
Das LSG geht noch einen Schritt weiter: „Wenn die Ermöglichung der Abstützung von Zahnersatz durch Implantate das einzige oder das hauptsächliche Behandlungsziel ist, sind die Kosten des Implantats vielmehr vom Versicherten nach den allgemeinen Regelungen eigenverantwortlich zu tragen.“
