11.12.2024 · Fachbeitrag · Zahnersatz

75 Prozent Festzuschuss, obwohl ein Jahr im Bonusheft fehlt

von RA, FA MedR Dr. med. dent. Wieland Schinnenburg, Hamburg, rechtsanwalt-schinnenburg.de

| Seit einigen Jahren deckt der Festzuschuss für Zahnersatz 60 Prozent der Kosten der Regelversorgung ab. Ist das Bonusheft fünf Jahre lückenlos geführt, erhöht sich der Festzuschuss auf 70 Prozent, nach zehn Jahren auf 75 Prozent. Nach § 55 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V kann ein einmaliges Versäumnis folgenlos bleiben, wenn der Versicherte hierfür eine ausreichende Begründung angibt (vgl. AAZ 09/2024, Seite 5 ). Aus einem aktuellen obergerichtlichen Urteil geht hervor, dass die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) die Regelungen zur Ausnahmefällen bisher zu restriktiv ausgelegt hat (Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.10.2024, Az. L 5 KR 1137/23). |

KZBV vertritt eine restriktive Auffassung ...

Die KZBV vertritt hierzu folgende Auffassung: „Die Ausnahmeregelung greift aber nur für den sog. großen Bonus nach 10 Jahren. Liegen die Voraussetzungen für den kleinen Bonus nach 5 Jahren nicht vor, greift die Regelung nicht. Es muss daher immer die lückenlose Inanspruchnahme der Untersuchungen für mindestens 5 Jahre unmittelbar vor der Behandlung nachgewiesen werden können.“ (kzbv.de, Shortlink iww.de/s12046, eingesehen am 02.12.2024).

... die das LSG Nordrhein-Westfalen abgelehnt hat!

Dieser Auffassung hat (LSG) Nordrhein-Westfalen widersprochen. Es hat ausdrücklich die Auffassung der KZBV abgelehnt und geurteilt, dass es für die Ausnahme nicht erforderlich ist, dass das einmalige Versäumnis mehr als fünf Jahre zurückliegt.