05.05.2008 | Aktuelle Rechtsprechung

BSG: Die Entscheidung, ob eine ärztliche Behandlung notwendig ist, ist überprüfbar

von RA/FA für Medizinrecht Sören Kleinke und RAin Vera Beckschäfer; Kanzlei am Ärztehaus, Osnabrück

Zukünftig können die Gerichte im Streitfall uneingeschränkt überprüfen, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen notwendig gewesen ist. Zu diesem Ergebnis kam das Bundessozialgericht (BSG) in seinem Urteil vom 11. April 2008 (Az: B 3 KR 19/05 R – Abruf-Nr. 081328). Damit wächst der Druck auf die Klinikärzte, die medizinische Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung nachzuweisen. Denn das Urteil bedeutet, dass zukünftig die Krankenkassen für einen Klinikaufenthalt nicht mehr zahlen müssen, wenn eine gerichtliche Überprüfung ergibt, dass für die vom Krankenhausarzt diagnostizierte Krankheit nach dem Stand der Medizin auch eine ambulante Therapie ausgereicht hätte.  

Der Sachverhalt

Im Urteilsfall stritten Klinik und Krankenkasse darüber, über welchen Zeitraum die Kasse die Kosten der vollstationären Krankenhausbehandlung einer Versicherten übernehmen müssen. Die Patientin war mit der Aufnahmediagnose „Alkoholabhängigkeit, Alkoholentzugssyndrom, amnestisches Syndrom in Remission, verzögerte Trauerreaktion und Pankreatitis“ vollstationär in das Krankenhaus aufgenommen worden. Nach der Entgiftung entschieden die Krankenhausärzte, dass auch in der Folgezeit eine stationäre Behandlung der Betroffenen noch so lange erforderlich war, bis ihr Gesundheitszustand sich stabilisiert hatte und auch sonstige Rahmenbedingungen – wie zum Beispiel engmaschige ambulante Betreuung und Versorgung durch Familienangehörige – geschaffen waren, so dass es vertrebar war, die Patientin in ihre eigene Wohnung zu entlassen.  

Die Krankenkasse bewertete die in der Klinik nach der Entgiftung erfolgten Behandlungen – wie Hirnleistungstraining, Training der Alltagsfähigkeit und medikamentöse Behandlung – als sinnvoll, lehnte aber eine Kostenerstattung für den Krankenhausaufenthalt nach der Entgiftungsphase ab. Die danach getroffenen Maßnahmen begründeten keine notwendige Krankenhausbehandlung.  

Die Entscheidungsgründe

Der 3. Senat rückte in seinem aktuellen Urteil von seiner bisherigen Rechtsprechung ab, wonach die ärztlichen Entscheidungen von den Krankenkassen kaum gerichtlich angefochten werden konnten. Und dies ist wesentlich für die Klinikärzte: Denn zukünftig können die Gerichte im Streitfall uneingeschränkt überprüfen, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen notwendig gewesen ist.