01.10.2004 | Alle Fachgebiete
Wie definieren die Krankenversicherungen den Begriff "Krankheit"?
Ein Leser stellte uns folgende Frage: "Wie ist der Begriff Krankheit im Sinne der privaten Versicherung im Gegensatz zum SGB V definiert? Ist die Definition 'Krankheit' des SGB V auf einen privaten Versicherungsvertrag anwendbar? !
Hierzu die Antwort unseres Experten: Der Mustervertrag der PKV (MB/KK 94) definiert den Begriff "Krankheit" nicht, sondern spricht von "... bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse". Meist gilt dann für Gerichte die Definition aus Wörterbüchern oder die Definition der WHO, also etwa: "als Krankheit wird allgemein jeder regelwidrige körperliche oder geistige Zustand bezeichnet, der einer Heilbehandlung bedarf". Dieses Zitat stammt aus einem Urteil des Bundesgerichtshofs vom 4. Juni 2003 (Az: 10 AZR 579/02 - Abruf Nr. 042248 ).
Entscheidend dürfte noch eine andere Formulierung des Vertrages sein oder werden: "Der Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen". Um die Frage der "medizinischen Notwendigkeit" drehen sich zur Zeit noch mehr Gerichtsverhandlungen.
