04.05.2009 | Bundessozialgericht

Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung bleibt überprüfbar!

von RA Dr. Tobias Eickmann, Kanzlei am Ärztehaus, Frehse Mack Vogelsang, Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de

Das Bundessozialgericht (BSG) hat inzwischen mehrfach die vielfach kritisierte Entscheidung vom 25. September 2007 (Az: GS 1/06) bestätigt. Danach ist die Frage, ob eine Krankenhausbehandlung notwendig ist, nachträglich überprüfbar. Kliniken und Krankenhausärzte werden sich daher wohl zukünftig mit - noch - intensiveren Prüfungen ihrer Abrechnungen abfinden müssen. In diesem Zusammenhang besteht auch die Verpflichtung, die Behandlungsunterlagen zur Prüfung der Notwendigkeit zur Verfügung zu stellen. Dies hat das BSG am 18. Dezember 2008 entschieden (Az: B 1 KN 2/08 KR R).  

Sachverhalt und Entscheidungsgründe

Die beklagte Krankenkasse verweigerte in zwei Fällen die Zahlung für die Krankenhausbehandlung von Patienten. Die Klinik klagte auf Zahlung und berief sich darauf, dass sich die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung bereits aus der Rechnungslegung ergebe. Der Aufforderung des in der Vorinstanz entscheidenden Landessozialgerichts (LSG) Sachsen-Anhalt, die Unterlagen zur Krankenhausbehandlung zu übersenden, wurde nicht nachgekommen. Das LSG wies daraufhin die Klage mit der Begründung ab, es sei nicht erwiesen, dass die Krankenhausbehandlung notwendig war.  

Die dagegen gerichtete Revision der Klinik blieb erfolglos. Die über die Folgen der fehlenden Mitwirkung belehrte Klinik habe - so der entscheidende Senat - gewusst, dass das LSG aus der Weigerung nachteilige Schlüsse ziehen würde. Weitere Ermittlungsmaßnahmen - zum Beispiel eine Vernehmung der behandelnden Krankenhausärzte oder das Einholen von Gutachten - seien in diesem Fall unverhältnismäßig, weil die Behandlungsunterlagen auf einfache Weise Aufschluss über die Notwendigkeit der Behandlung gegeben hätten. Das Risiko des fehlenden Beweises der Behandlungsbedürftigkeit im Krankenhaus im Sinne des § 39 SGB V trage die Klinik.  

Konsequenzen