01.11.2004 | Chirurgie/Gynäkologie/Urologie

Ureterolyse oder Harnleiterfreilegung?

Sehr häufig wird zur Zeit mit privaten Krankenversicherungen um die Nr.  1829 GOÄ - "Harnleiterfreilegung (Ureterolyse bei retroperitonealer Fibrose und gegebenenfalls intraperitonealen Verwachsungen des Harnleiters), 2.590 Punkte" - gestritten, wenn diese zusätzlich zu einer anderen Operation berechnet wird.

Die Anführung des M. Ormond im Text der Nr.  1829 und ihre Bewertung zeigen, welche Leistung die GOÄ hier beschreibt: Bei einer progressiven fibrosierenden Sklerose müssen die ummauerten Ureteren (fast) vollständig freigelegt werden und je nach den individuellen Verhältnissen mit retroperitonealem Fett umscheidet oder intraperitonealisiert bzw. mit einem Omentum-majus-Lappen umkleidet werden (etwas vereinfacht dargestellt).

Nur ein entsprechender Eingriff kann deshalb mit der Nr.  1829 berechnet werden. Auch bei analoger Abrechnung bleibt dieses Erfordernis bestehen, weil der §  6 Abs.  2 GOÄ für die Analogabrechnung auf die "Gleichwertigkeit" der Leistung abstellt. Der Grund für eine Analogabrechnung liegt meist darin, dass der Text der Nr.  1829 die retroperitoneale Fibrose voraussetzt, vergleichbare Verhältnisse und Leistungen aber zum Beispiel auch nach einer Strahlenbehandlung oder bei Einmauerung in Tumormassen vorliegen können.

In manchen Streitfällen muss man deshalb der PKV Recht geben, wenn bei der Nr.  1829 vergleichbare Leistungen nicht erbracht wurden und sie den Ersatz der Nr.  1829 (analog) durch die Nr.  1829a fordert. Nr.  1829a lautet: "Ureterolyse, als selbstständige Leistung, 1.110 Punkte". Die Versicherungen fordern aber oft nicht nur den Ersatz der Nr.  1829 durch die Nr.  1829a, sondern lehnen die eigenständige Berechnung der Ureterolyse generell ab. Das meist vorgebrachte Argument ist, dass die geforderte "Selbstständigkeit" der Leistung nicht gegeben sei, sie sei Bestandteil der "Zielleistung".

Dem begegnen wir wie folgt: Nicht eigenständig berechenbar sind nur die methodisch zur Erreichung der in der GOÄ genannten "Zielleistung" erforderlichen Leistungsschritte oder deren Modifikationen, nicht aber eigenständig indizierte und in der Durchführung verschiedene Leistungen (was dann anhand der in den früheren Beiträgen zur "Zielleistung" aufgeführten Argumentation und Gerichtsurteilen, auf die vorliegende Leistung bezogen näher ausgeführt wird). Liegt demnach eine Harnabflussstörung vor oder droht diese zum Beispiel durch Verwachsungen oder Tumorausdehnung und wird der Ureter gezielt freigelegt (eben "lysiert" im Sinne der Nr.  1829a), so ist dies "selbstständig" und Nr.  1829a berechenbar.

Diese Argumentation ist im Regelfall erfolgreich, wenn auch im Op-Bericht die eigenständige Indikation (zum Beispiel "Der Ureter ist in die Verwachsungen einbezogen" ) und die eigenständige Durchführung der Ureterolyse (zum Beispiel "Der Ureter wird - gegebenenfalls langstreckig - aus den Verwachsungen gelöst" ) erkennbar sind. Wenn der Ureter im Rahmen anderer Operationen - zum Beispiel bei Hysterektomien oder Darmresektionen - aber nur dargestellt wird (im Op-Bericht beispielsweise nur steht "Adhäsiolyse unter Darstellung und Schonung des Ureters" ), so ist dies keine "Lyse" im Sinne der Nr.  1829a und Nr.  1829a und nicht berechenbar.