06.09.2010 | Der GOÄ-Spiegel

Diagnoseangaben in OP-Berichten

Zweck eines OP-Berichtes ist eigentlich nur, im Nachhinein erkennen zu lassen, welcher Situs angetroffen wurde, was und wie operiert wurde und ob Besonderheiten vorlagen. Dies geht konform mit einem Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 6. Juli 1999 (Az: VI ZR 290/98). Zitat: „Eine Dokumentation, die aus medizinischer Sicht nicht erforderlich ist, ist auch aus Rechtsgründen nicht geboten.“ Trotzdem wurden OP-Berichte insbesondere unter haftungsrechtlichen Aspekten immer umfangreicher. Jetzt kommt noch die Durchsetzbarkeit von Honorarforderungen dazu.  

Nach dem Urteil des BGH vom 21. Januar 2010 (Az: III ZR 147/08; Abruf-Nr. 100554 unter www.iww.de) wird von Sachverständigen und Gerichten - ob berechtigt oder nicht - verstärkt darauf geachtet, ob die Indikationen für Leistungen, die in einer Operation neben einer anderen Leistung berechnet wurden, erkennbar ist. In jüngster Zeit gab es einige (Amtsgerichts-)Urteile, in denen die Erkennbarkeit der eigenständigen Indikation den Ausschlag gab. Dabei wurde vor allem auf den OP-Bericht geachtet. Andere Unterlagen, die eine eigenständige Indikation erkennen ließen (zum Beispiel Krankenblatt, Befunde vorangegangener Untersuchungen, Histologie) lagen beim Gerichtstermin nicht bei den Akten. Wenn dann der Sachverständige sich auch nur auf den OP-Bericht konzentriert hatte, fiel das Urteil negativ aus.  

Praxishinweis: Wir müssen deshalb empfehlen, die eigenständige Indikation zusätzlicher Leistungen auch im OP-Bericht erkennbar zu machen. Dafür können sowohl Befundbeschreibungen - zum Beispiel entzündliche Veränderungen zu einer Synovektomie oder Lokalisation und Ausmaß von Adhäsionen zu einer Adhäsiolyse - dienlich sein, als auch eine entsprechende Erweiterung der vorangestellten Diagnoseangaben (zum Beispiel „retropatellares Schmerzsyndrom“ zu einer Patella-Denervation).